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银龄护牙·智享安康——老年人口腔健康状况与照护需求调查问卷
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尊敬的长辈/养老机构护理工作人员：
您好！我们是宁波卫生职业技术学院“银龄护齿·智享安康”暑期实践调研团，本次调研旨在了解老年群体口腔健康现状、日常护牙习惯与照护难点，为优化老年口腔科普、标准化口腔照护服务提供依据。问卷全程匿名，所有信息仅用于社会实践研究，严格保密老人隐私，不会泄露个人信息，感谢您的配合！
第一部分：受访者基础信息（老人填写）
*
1.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
自理能力情况：
完全自理，可独立完成洗漱
半自理，部分行动需他人协助
失能/失智，全部口腔清洁依靠护理人员
*
4.
牙齿留存情况：
天然牙完整，无缺失
少量缺牙（1-5颗）
大量缺牙（6颗及以上）
全口无天然牙，佩戴假牙
*
5.
是否佩戴义齿（假牙）：
无假牙
活动假牙
固定假牙/种植牙
第二部分：口腔健康现状与不适症状
*
6.
近半年您是否出现以下口腔问题（可多选）：
【多选题】
无任何不适
牙齿酸痛、敏感（冷热刺激疼痛）
牙龈红肿、出血、口臭
牙齿松动、咀嚼无力
蛀牙、牙洞
假牙松动、磨损、压痛黏膜
口干、口腔黏膜溃疡
进食呛咳（怀疑口腔清洁不足引发）
其他
*
*
7.
日常进食受牙齿影响程度：
完全不受影响，软硬食物均可吃
轻微影响，硬食咀嚼困难
中度影响，只能吃软烂食物
严重影响，进食疼痛、食欲下降
*
8.
您多久进行一次口腔筛查：
半年及以内
1年左右
2-3年
从未主动检查
*
9.
出现口腔疼痛、发炎时，您通常如何处理：
立刻前往口腔医院就诊
自行买药缓解，实在难忍再就医
忍一忍，不采取任何处理
子女/护理人员安排就医
第三部分：日常口腔清洁习惯
*
10.
每日刷牙次数：
每天2次及以上（早晚）
每天1次（仅早上/仅晚上）
隔天才刷一次
很少刷牙，基本不清洁
*
11.
每次刷牙时长
3分钟及以上
1-2分钟
不足1分钟
*
12.
日常使用的清洁工具（可多选）：
【多选题】
软毛专用老年牙刷
牙线
/牙缝刷
冲牙器
假牙清洁片
漱口水
仅清水漱口
*
13.
假牙清洁频率（佩戴活动假牙者填写）：
每餐取下清洗，睡前浸泡清洁片
每天清洗1次
2-3天清洗一次
很少拆卸清洗
*
14.
刷牙是否存在困难（半自理/失能老人由护理人员代填）：
无困难，动作顺畅
手抖、肢体不便，刷不干净
认知不清、抗拒刷牙，难以配合
吞咽反射敏感，刷牙易恶心呛咳
第四部分：口腔健康知识获取与科普需求
*
15.
您此前了解过老年护牙相关知识吗？
十分了解，清楚全套照护方法
略懂一点，仅知道基础刷牙
完全不了解，不知道老年人护牙要点
*
16.
您获取口腔知识的渠道（可多选）：
【多选题】
医院/口腔门诊医生讲解
短视频、手机公众号
社区养老科普讲座
子女、护理人员告知
从未接触相关科普
*
17.
您最想了解哪些口腔科普内容（可多选）：
【多选题】
老年人正确刷牙
、假牙清洁实操指导
牙周病、预防方法
蛀牙预防方法
失能、失智老人辅助口腔照护技巧
假牙维护、更换常识
饮食护牙、减少口干口臭方法
口腔疾病引发肺炎等并发症风险
*
18.
您偏好哪种科普形式：
图文大字宣传手册/海报
现场一对一实操教学
短视频科普短片
集中线下讲座
第五部分：养老机构口腔照护服务现状（护理人员填写）
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19.
机构内老人口腔清洁由谁负责：
老人自主完成，护理员仅提醒
护理员每日协助、辅助清洁
家属定期上门帮忙清洁
无专人照护，基本无人管理
*
20.
您在照护老人口腔时遇到的主要难题（可多选）：
【多选题】
老人抗拒、不配合清洁
缺乏专业辅助刷牙手法，担心呛咳、划伤黏膜
缺少老年专用口腔清洁物资
不懂假牙养护、口腔筛查基础方法
没有标准化操作流程，无培训指导
*
21.
是否接受过专业老年口腔照护培训：
系统培训过，掌握完整操作
简单听过科普，无实操教学
从未接受任何相关培训
*
22.
您是否愿意参加本次团队开展的口腔照护实操培训：
非常愿意，希望系统学习
可以参加，按需学习基础技巧
没时间参与
第六部分：公共服务需求与建议
*
23.
您是否需要免费的口腔健康筛查服务
非常需要
可有可无
不需要
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24.
您希望养老机构定期提供哪些口腔公益服务（可多选）：
【多选题】
免费口腔检查、牙齿健康评估
现场手把手教学护牙操作
发放老年牙刷、清洁片、科普手册
长期常态化口腔科普宣讲
失能老人上门一对一口腔照护
25.
对于面向老年人的口腔志愿服务，您有什么建议：
再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！如您有口腔不适，可现场咨询本次实践团队口腔专业师生，我们将为您提供免费基础口腔评估与健康指导。
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银龄护牙·智享安康——老年人口腔健康状况与照护需求调查问卷
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