2025年8月江苏省人民医院关爱小屋来访者预约登记

      亲爱的来访者，欢迎您预约江苏省人民医院关爱小屋进行心理咨询，感谢您对我们的信任！请您认真填写此登记表，以便我们在咨询开始之前对您的情况有一个大致的了解。为使咨询更有效率，节约您的时间和精力，请按照您的实际情况详细填写此登记表，我们承诺将严格按照心理咨询保密原则进行保密。谢谢您的理解与配合！
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1.
您的姓名：
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2.
您的工号：
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3.
您来自哪个科室？
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4.
您的身份证号：
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5.
您希望我怎么称呼您？
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6.
性别
女性
男性
跨性别女性
跨性别男性
其他
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7.
年龄
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8.
学历
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9.
民族
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10.
职业、职务
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11.
宗教信仰
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12.
居住地（国家、城市）
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13.
婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
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14.
生育状况
未孕
已孕
未育
已育
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15.
联系电话（仅可能用于咨询前必要的时间联络）
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16.
邮箱
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17.
来访原因（详细内容）
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18.
当前问题发展过程（出现时间、程度、演变等）
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19.
关爱小屋线上预约日期、时间
8月3日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月4日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月10日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月11日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月17日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月18日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月24日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月25日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月31日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
已预约线下
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20.
关爱小屋线下预约日期、时间
8月7日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
8月14日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
8月21日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
8月28日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
预约（护士长、科护士长、护理部主任）
已预约线上
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