乡村养老现状调研问卷

尊敬的爷爷奶奶、村民朋友们：
         您好！
         我们是吉安职业技术学院马克思主义学院“青心向党”实践队。为了解本村老年人真实养老现状、生活需求、服务缺口，本次问卷仅用于社会实践调研分析，全程匿名、信息保密，恳请您根据实际情况填写，非常感谢您的支持！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
55~65岁
65~75岁
75岁以上
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3.
您目前居住情况
独自居住
与老伴同住
与子女一起居住
轮流跟随子女居住
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4.
您的文化程度
未读书/文盲
小学
初中及以上
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5.
您主要收入来源【多选题】
养老金，城乡居民养老保险
子女赡养补贴
务农，种菜，养殖收入
低保，特困补助
个人积蓄
其他
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6.
你目前每月生活费大概是多少
500以下
500~1000元
1000~2000元
2000元以上
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7.
您认为目前的经济压力是什么
无压力，足够生活
基本够用
略有压力
压力较大
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8.
您目前的身体状况
身体健康，无慢性病
有轻微慢性病（高血压，风湿等）
慢性病较多，需要长期服药
身体较差，行动不便
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9.
日常看病就医是否方便
非常方便
基本方面
不太方便
很不方便
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10.
您平时看病就医首选什么
村卫生院
镇卫生院
市区医院
小病自己扛，不就医
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11.
您是否能够按时体检
每年一次
两三年一次
很少体检
从未体检
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12.
医保报销是否减轻您的就医负担
明显减轻
有点帮助
帮助不大
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13.
您对本村医疗便民服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
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14.
您日常生活主要由谁照顾
自己自理
老伴互相照顾
子女照顾
邻里、村干部帮扶
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15.
子女回家陪伴您的频率
经常回家（每周）
每月回家一次
逢年过节才回
常年在外，很少回家
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16.
您平时闲暇主要做什么【多选题】
看电视、玩手机
干农活、做家务
串门聊天、散步
棋牌娱乐
几乎无休闲活动
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17.
您是否存在孤独、空虚的情绪
几乎没有
偶尔有
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18.
您最需要的精神关怀是什么
有人陪伴聊天
文体娱乐活动
心里疏导、情绪关怀
知识科普、健康讲座
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19.
您最希望村里新增哪些养老服务【多选题】
免费体检、健康义诊
上门看望、关怀陪伴
助餐、助洁、日常帮扶
文体娱乐活动
反诈、安全普法宣传
心理疏导、情绪陪伴
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20.
您认为本村目前养老服务最大短板【多选题】
缺少日常陪护服务
医疗健康服务不足
文体活动太少
无人关怀留守老人
养老设施简陋，利用率低
选项6
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21.
您希望村里多开展哪些老年活动【多选题】
健康知识讲座
安全普法宣传
文艺娱乐活动
免费义诊服务
棋牌、休闲健身活动
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22.
对于本村养老服务，您希望政府、村委、青年志愿者为老人提供哪些帮助？
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