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亲子情景觉察前置问卷
录音中...
这不是为了评判你,也不是为了给孩子贴标签,而是帮助我们更快看见:你们卡在哪里、你身体和情绪在说什么、孩子背后可能在要什么,以及21天可以从哪里轻轻开始。填写说明:1. 没有标准答案,凭第一反应填写就好。2. 不需要刻意组织语言,可以直接文字或语音回复。3. 孩子姓名可使用化名,我们会对您的隐私严格保密,本问卷内容不替代医疗诊断或心理治疗。4. 若涉及自伤、自杀、暴力、精神病性症状、未成年人高风险,请立即联系当地紧急服务或专业机构。
一、基本信息
1.
怎么称呼你?孩子可化名,今年孩子几年级?
(您的称呼),孩子
(孩子化名),今年
年级
*
2.
目前同住家庭成员有哪些?主要照顾者是谁? 同住家庭成员:
主要照顾者:
*
*
3.
最近半年,家庭有没有重大变化?如搬家、转学、二胎、亲人生病、夫妻关系变化等
有
没有
*
4.
如果有重大变化,请简单说明具体情况
*
5.
你每天大概能留出多少时间做觉察练习?
10分钟
15分钟
20分钟
不确定
*
6.
你更喜欢怎么记录?
文字
语音
图片
打卡
对话
二、当前困扰与核心诉求
*
7.
最近最让你揪心的一个亲子情景是什么?请描述一个具体画面
*
8.
你希望21天后,最先看到什么变化
*
9.
你说的“很快察觉”,希望有多快?
当下
10分钟内
当天
事后也可以
*
10.
“清晰了解孩子背后的情感需求”,对你来说意味着什么
*
11.
你希望自己学会的“处理办法”是什么?可多选
【多选题】
先安顿自己
回应孩子
设定边界
少发火
会提问
其他
*
12.
目前你试过哪些方法?哪些有效?哪些让关系更远
三、孩子状态扫描
*
13.
最近一个月,孩子情绪最明显的变化是什么?可多选
【多选题】
易怒
沉默
爱哭
焦虑
低落
回避
其他
*
14.
这些情绪常出现在什么时间、什么情景
*
15.
你观察到孩子身体上有什么信号?可多选
【多选题】
失眠
胃口变化
头疼
肚子疼
疲惫
坐立不安
其他
*
16.
孩子最近学业压力如何?可以说说考试、作业、排名、老师反馈等相关情况
*
17.
孩子同伴关系如何?可以说说朋友、冲突、孤立、网络交往等相关情况
*
18.
手机、网络、作息方面,你们的冲突点是什么
*
19.
孩子最近最常说的话是什么?最常沉默的时刻是什么
*
20.
孩子最近感兴趣、在意的人、事、物是什么
*
21.
孩子曾经在什么时候愿意向你打开?当时你做了什么
四、最近一次具体情景
*
22.
请描述最近一次让你觉得“孩子不听话 / 难沟通 / 很无力”的具体经过: · 发生了什么: · 你当时身体哪里最有感觉: · 你当时情绪是什么: · 你说了什么: · 孩子做了什么: · 结果如何: · 你事后感受:
*
23.
你猜孩子当时可能想要什么?可多选
【多选题】
被理解
被尊重
自主
连接
安全
放松
认可
其他
*
24.
你当时能看见吗?如果看不见,卡在哪里
*
25.
类似情景多久出现一次?通常怎么收场
五、妈妈的身体与情绪反应
*
26.
当孩子情绪来时,你身体第一反应在哪个部位?如果给这个感觉取名字,它叫什么
*
27.
你心里第一句话通常是什么
*
28.
你最怕孩子变成什么样?最怕自己成为什么样的妈妈
*
29.
你通常第一反应是什么?可多选
【多选题】
说教
催促
指责
沉默
妥协
发脾气
离开
其他
*
30.
事后你常感到什么?可多选
【多选题】
内疚
无力
委屈
愤怒
焦虑
心疼
其他
六、需求与模式
*
31.
你背后可能的需求是什么?可多选
【多选题】
被尊重
被需要
被理解
掌控感
安全感
价值感
其他
*
32.
你小时候,父母怎么对待你的情绪?这对你现在做妈妈有什么影响
*
33.
你在亲子关系中常扮演什么角色?可多选
【多选题】
照顾者
管理者
老师
朋友
裁判
灭火员
其他
*
34.
你觉得哪些是你的课题?哪些是孩子的课题?你愿意试着放下什么
七、资源与支持
*
35.
你觉得自己已经做得好的地方有哪些
*
36.
你有哪些支持资源?可多选
【多选题】
伴侣
朋友
咨询师
课程
社群
长辈
其他
*
37.
夫妻教育理念一致吗?爸爸参与度如何?家庭氛围如何
*
38.
你希望教练如何陪你?可多选
【多选题】
温柔提醒
直接反馈
提问引导
练习建议
其他
八、安全与边界
*
39.
是否有以下情况需要优先关注?可多选,若有,请立即联系专业机构
【多选题】
自伤
自杀
暴力
精神病性症状
未成年人高风险
被欺凌
极端厌学
闭门不出
无以上情况
*
40.
你是否理解:本训练不替代医疗诊断、心理治疗、精神科治疗?
是
否
*
41.
你是否愿意案例匿名用于督导学习?
愿意
不愿意
*
42.
紧急情况下,你希望联系谁?可留空
九、承诺与期待
*
43.
未来21天,你愿意每天给自己几分钟,练习“先看见,不急着解决”吗?
愿意
暂时不愿意
*
44.
你希望结营时,对自己说一句什么话
*
45.
还有什么想让我知道的
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