社区慢性病患者自我健康管理能力调查问卷

尊敬的居民：

您好！本次调查旨在了解社区慢性病患者自我健康管理现状，为优化社区健康服务提供依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

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1. 性别:

男

女

*

2. 年龄:

18-44岁

45-59岁

60-79岁

80岁及以上

*

3. 文化程度:

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

*

4. 月均收入:

2000元及以下

2001-3000元

3001-5000元

5001元及以上

*

5. 婚姻状况:

已婚

未婚

离异

丧偶

*

7. 慢性病病程:

1年及以下

1-5年

5-10年

10年以上

*

8. 合并慢性病种类:

1种

2种

3种及以上

二、自我健康管理能力调查

请根据您的实际情况，对以下描述进行评分（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

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（一）疾病认知

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1. 我清楚所患慢性病的发病原因
1. 我清楚所患慢性病的发病原因
2. 我了解所患慢性病的常见并发症及危害
2. 我了解所患慢性病的常见并发症及危害
3. 我知道预防慢性病加重的关键措施
3. 我知道预防慢性病加重的关键措施
4. 我能区分慢性病急性发作与普通不适的症状
4. 我能区分慢性病急性发作与普通不适的症状

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（二）服药管理

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1. 我能严格按照医嘱按时、按量服药
1. 我能严格按照医嘱按时、按量服药
2. 我不会擅自停药、减药或换药
2. 我不会擅自停药、减药或换药
3. 我会主动记录服药情况，避免漏服
3. 我会主动记录服药情况，避免漏服
4. 我了解所服药物的副作用及应对方法
4. 我了解所服药物的副作用及应对方法

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（三）饮食管理

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1. 我能根据病情控制盐、糖、油的摄入
1. 我能根据病情控制盐、糖、油的摄入
2. 我会合理搭配饮食，保证营养均衡
2. 我会合理搭配饮食，保证营养均衡
3. 我能长期坚持健康的饮食习惯
3. 我能长期坚持健康的饮食习惯
4. 我会避免食用不利于病情的食物
4. 我会避免食用不利于病情的食物

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（四）运动管理

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1. 我能坚持每周进行适度的体育锻炼
1. 我能坚持每周进行适度的体育锻炼
2. 我了解适合自身病情的运动类型及强度
2. 我了解适合自身病情的运动类型及强度
3. 我会根据身体状态调整运动计划
3. 我会根据身体状态调整运动计划
4. 我能长期坚持规律运动
4. 我能长期坚持规律运动

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（五）症状监测

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1. 我会定期监测血压、血糖等相关指标
1. 我会定期监测血压、血糖等相关指标
2. 我能正确使用血压计、血糖仪等监测设备
2. 我能正确使用血压计、血糖仪等监测设备
3. 我会记录监测结果，及时发现异常
3. 我会记录监测结果，及时发现异常
4. 出现不适症状时，我会及时监测并记录
4. 出现不适症状时，我会及时监测并记录

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（六）情绪管理

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1. 我能有效调节焦虑、抑郁等负面情绪
1. 我能有效调节焦虑、抑郁等负面情绪
2. 我会通过合适的方式缓解心理压力
2. 我会通过合适的方式缓解心理压力
3. 我能保持积极乐观的心态面对疾病
3. 我能保持积极乐观的心态面对疾病
4. 我不会因患病而过度悲观、消极
4. 我不会因患病而过度悲观、消极

三、健康服务利用与需求

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2. 您参加社区健康教育活动的频率:

从不

偶尔

每月1次

每月2次及以上

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3. 您与家庭医生沟通的频率:

从不

每季度1次

每月1次

每月2次及以上

再次感谢您的配合！祝您身体健康！

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