社区老年2型糖尿病患者身体功能及影响因素一般资料调查问卷

问卷说明

尊敬的受访者：

您好！本次调查为学术研究所用，所有信息严格保密，仅用于数据分析，不涉及个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的配合！

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社区老年2型糖尿病患者身体功能及影响因素一般资料调查问卷

*

1.

您的性别：

男

女

*

2.

您的年龄段：

60～69岁

70～79岁

80岁及以上

*

3.

婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

*

4.

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

*

5.

居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

养老院/其他

*

6.

月人均收入

≤2000元

2001～4000元

4001～6000元

6000元以上

*

7.

职业状况

农民

工人

退休人员

无业/其他

*

8.

糖尿病病程

＜5年

5～10年

10～15年

15年以上

*

9.

最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）:

＜7.0

7.0～9.0

＞9.0

*

12.

目前用药情况

胰岛素

口服降糖药

胰岛素+降糖药

其他

*

13.

运动习惯

每周≥3次

每周1～2次

偶尔运动

从不运动

*

14.

每次运动时长

＜30分钟

30～60分钟

＞60分钟

*

15.

主要运动类型

散步

太极

广场舞

其他

*

16.

饮食控制

严格控制（按医嘱）

偶尔控制

从不控制

*

17.

血糖监测频率

每天

每周2～3次

每月

从不

*

18.

服药依从性

完全按时按量

偶尔漏服

经常漏服

从不按医嘱

*

19.

主要照顾着

配偶

子女

保姆/护工

自己

*

20.

每周获得照护时长

＜7小时

7～14小时

15～21小时

≥22小时

*

21.

是否接受过专业康复指导

是

否

*

22.

日常生活活动能力量表（ADL，自理水平）

	完全自理（10分）	需部分帮助（5分）	完全依赖（0分）
进食
进食
洗澡
洗澡
修饰（洗脸、梳头）
修饰（洗脸、梳头）
穿衣
穿衣
控制大便
控制大便
控制小便
控制小便
如厕
如厕
床椅转移
床椅转移
行走（平地50米）
行走（平地50米）
上下楼梯
上下楼梯

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