癌因性疲乏现状及影响因素调查问卷

亲爱的患者朋友:

您好!

为了更好地了解大家的癌因性疲乏现状,让以后的服务更加具有针对性,现在邀请您参与本次调查。回答没有对错之分,请根据您的实际情况作答,在相应的答案上面打“√”。我们承诺严格遵守保密原则,不会泄露您的个人信息,

请您放心填写,谢谢您的支持!
一、一般资料调查问卷
姓名*
您的病案号是*
年龄(岁)*
提示:请填写阿拉伯数字,如 45(岁)
*
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
家庭收入(每月)
低于5000元
5000-10000元
10000-20000元
20000元以上
*
手术术式
乳腺保乳手术
乳腺单纯切除术
未做手术
其他,请说明
您的手术时间是
提示:未做手术者无需填写
*
您是否知晓所使用的化疗方案?
不知晓
知晓,请说明
*
体质指数BMI【BMI=体重(kg)/ 身高(m)²】
<18.5(偏瘦)
18.5-24.9(正常)
25-29.9(超重)
≥30(肥胖)
平均每日运动时长(min)*
*
近1个月出现疼痛
*
近1个月出现恶心呕吐
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