新生儿家庭访视记录表

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1.
姓名：
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2.
性别
未说明的性别
未知的性别
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3.
出生日期
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4.
身份证号
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5.
家庭住址
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6.
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
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7.
母亲
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8.
出生孕周
36
40
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9.
姓名
职业
联系电话
出生日期
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10.
助产机构名称
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11.
出生情况
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12.
母亲妊娠期患病情况【多选题】
无
糖尿病
妊娠期高血压
其他
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13.
助产机构名称
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14.
出生情况
o顺产
o胎头吸引
o产钳
o剖宫
o双多胎
o臀位
o其他
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15.
新生儿窒息
十
＜
>
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16.
新生儿窒息
o无
o有
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17.
Apgar评分
o1min
o5min
o不详
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18.
畸型
o无
o有
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19.
新生儿听力筛查
o通过
o未通过
o未筛查
o不详
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20.
新生儿疾病筛查
o未进行
o检查均阴性
o甲低
o苯丙酮尿症
o其他遗传代谢病
十
＜
>
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21.
新生儿出生体重(kg)
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22.
目前体重(kg)
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23.
出生身长(cm)
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24.
喂养方式
o纯母乳
o混合
o人工
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25.
吃奶量(mL/次)
*
26.
吃奶次数次/日
*
27.
呕吐
o无
o有
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28.
大便
o糊状
o稀
o其他
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29.
大便次数(次/日)
*
30.
体温(℃)
*
31.
心率(次/分钟)
*
32.
呼吸频率(次/分钟)
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33.
面色
o红润
o黄染
o其他
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34.
黄疸部位*【多选题】
口无
口面部
o躯干
o四肢
o手足
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35.
前囟
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36.
cm*
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37.
前囟
o正常
o膨隆
十
＜
>
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38.
眼睛
o未见异常
o异常
*
39.
肢活动度
o未见异常
o异常
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40.
耳外观
o未见异常
o异常
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41.
颈部包块
o无
o有
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42.
鼻
o未见异常
o异常
*
43.
皮肤
o未见异常
十
＜
>
*
44.
口腔
o未见异常
o异常
*
45.
肛门
o未见异常
o异常
*
46.
心肺听诊
o未见异常
o异常
*
47.
胸部
o未见异常
o异常
*
48.
腹部触诊
o未见异常
o异常
*
49.
脊柱
十
＜
>
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50.
外生殖器
o未见异常
o异常
*
51.
脐带
o未脱
o脱落
o脐部有渗出
o其他
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52.
转诊建议
o请写出原因和机构及科室
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53.
指导【多选题】
o喂养指导
口发育指导
口防病指导
o预防伤害指导
o口腔保健指导
o其他
十
＜
>
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54.
本次访视日期
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55.
下次随访地点
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56.
下次随访日期
*
57.
随访医生签名
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