赣州市人民医院——变应性鼻炎VAS评分及生活质量症量表RQLQ（舌下免疫）

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您是否在接受免疫治疗：
是
否
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4.
您接受的治方案是：
舌下常规方案
舌下冲击方案
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5.
您坚持该治疗方案的时间是：
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6.
日常生活影响程度
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7.
入睡困难：
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8.
睡觉中醒：
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9.
睡眠质量是否受影响：
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10.
疲倦、疲劳：
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11.
口渴：
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12.
学习/工作效率：
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13.
注意力不集中：
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14.
头痛：
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15.
经常用纸巾觉得不方便：
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16.
需要揉眼睛/鼻子：
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17.
需要反复吸鼻：
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18.
鼻塞：
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19.
鼻涕：
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20.
打喷嚏：
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21.
鼻痒：
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22.
眼痒：
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23.
流泪：
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24.
眼痛：
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25.
眼肿：
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26.
沮丧：
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27.
不耐烦：
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28.
易怒：
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29.
因症状大而尴尬：
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30.
鼻塞症状评分
无症状(0)
非常严重(10)
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31.
鼻痒症状评分
无症状(0)
非常严重(10)
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32.
流涕症状评分
无症状(0)
非常严重(10)
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33.
喷嚏评分
无症状(0)
非常严重(10)
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34.
眼痒症状评分
无症状(0)
非常严重(10)
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35.
眼红肿症状评分
无症状(0)
非常严重(10)
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36.
眼痛症状评分
无症状(0)
非常严重(10)
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37.
流泪症状评分
无症状(0)
非常严重(10)
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38.
咳嗽
无症状(0)
非常严重(10)
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39.
憋气
无症状(0)
非常严重(10)
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40.
喘息
无症状(0)
非常严重(10)
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41.
压榨感
无症状(0)
非常严重(10)
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