妇科术后患者调查问卷

亲爱的患者朋友：
        您好！本次调查旨在了解您目前的身心状态，您的反馈对我们了解妇科患者身心状态，完善护理服务具有重要意义。问卷内容仅用于学术研究，我们将严格保密，您可以放心作答！
       问卷预计耗时15-20分钟，请根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.姓名
2.住院号
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3.您好！本题的目的是了解您的心理健康水平，请仔细阅读，根据最近1个月内实际情况作答，对内容不要费心斟酌

非常不符合不符合一般符合非常符合
1 我觉得情绪有些低落
1 我觉得情绪有些低落
2我时常心烦意乱
2我时常心烦意乱
3我常常会心不在焉
3我常常会心不在焉
4我常为小事烦恼
4我常为小事烦恼
5我对周围的事情比较淡漠
5我对周围的事情比较淡漠
6被人觉得我不像以前那么爱说话
6被人觉得我不像以前那么爱说话
7 我常纠结于一些小事
7 我常纠结于一些小事
8 我不像以前那么爱说话
8 我不像以前那么爱说话
9我常把事情往坏处想
9我常把事情往坏处想
10我不像以前愿意与人交往
10我不像以前愿意与人交往
非常不符合不符合一般符合非常符合
11我这段时间与朋友联系比较少
11我这段时间与朋友联系比较少
12我像以前一样关心别人的事情
12我像以前一样关心别人的事情
13我感到不开心
13我感到不开心
14我做事和以前一样有信心
14我做事和以前一样有信心
15别人觉得我比以前沉闷
15别人觉得我比以前沉闷
16我对自己的评价较低
16我对自己的评价较低
17我做事不像以前那么专心
17我做事不像以前那么专心
18我容易感到精力不足
18我容易感到精力不足
19我感到四肢酸懒
19我感到四肢酸懒
20我觉得头沉重
20我觉得头沉重
非常不符合不符合一般符合非常符合
21我不像以前那么乐于参加各种活动
21我不像以前那么乐于参加各种活动
22我觉得人们跟以前一样喜欢我
22我觉得人们跟以前一样喜欢我
23我进来常有挫败感
23我进来常有挫败感
24我感觉做事能力不如以前
24我感觉做事能力不如以前
25我觉得被忽视
25我觉得被忽视
26我对自己没有把握
26我对自己没有把握
27我觉得自己不像以前那么重要
27我觉得自己不像以前那么重要
28我比以前懒得做事
28我比以前懒得做事
29我常会自责
29我常会自责
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4.本题的目的是了解您的照顾负担水平，请仔细阅读，请根据实际情况，对内容不要费心斟酌
从来没有基本没有偶尔有经常总是这样
1. 我担心照顾者因照顾我而影响健康
1. 我担心照顾者因照顾我而影响健康
2. 我担心照顾者因帮助我而承担过多责任
2. 我担心照顾者因帮助我而承担过多责任
3. 我认为照顾我需要耗费过多费用
3. 我认为照顾我需要耗费过多费用
4. 我感到由于我的问题，照顾者随时要面对很多麻烦
4. 我感到由于我的问题，照顾者随时要面对很多麻烦
5. 我认为我给照顾者带来了经济困难
5. 我认为我给照顾者带来了经济困难
6. 我认为照顾者对我的照顾超出了他们的能力
6. 我认为照顾者对我的照顾超出了他们的能力
7. 我觉得自己是照顾者的负担
7. 我觉得自己是照顾者的负担
8. 我担心照顾者因照顾我而失去个人时间或爱好
8. 我担心照顾者因照顾我而失去个人时间或爱好
9. 我担心照顾者因照顾我而感到生活不快乐
9. 我担心照顾者因照顾我而感到生活不快乐
10. 我认为如果没有我，照顾者的生活会更轻松
10. 我认为如果没有我，照顾者的生活会更轻松
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5.请根据实际情况，选出最能描述你感觉的选项
从不很少有时经常总是
1. 当事情发生变化时，我能够适应
1. 当事情发生变化时，我能够适应
2. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
2. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3. 面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
3. 面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
4. 经历磨难会让我更有力量
4. 经历磨难会让我更有力量
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6. 我相信及时遇到障碍我也能够实现我的目标
6. 我相信及时遇到障碍我也能够实现我的目标
7. 压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
7. 压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8. 我不会轻易被打败打倒
8. 我不会轻易被打败打倒
9. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
9. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
10. 我能够处理一些不愉快或者痛苦的感觉，例如悲伤、生气
10. 我能够处理一些不愉快或者痛苦的感觉，例如悲伤、生气
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6.按过去一周内出现相应情况或感觉的频度评定，请快速作答，不需过多思考
没有或几乎没有；1 - 2天为“少有”；3 - 4天为“常有”；5 - 7天为“几乎一直有”
没有或几乎没有少有常有几乎一直有
1. 我因一些小事而烦恼
1. 我因一些小事而烦恼
2. 不太想吃东西，我的胃口不好
2. 不太想吃东西，我的胃口不好
3.即使家属、朋友想帮我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
3.即使家属、朋友想帮我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
4. 我觉得和一般人一样好
4. 我觉得和一般人一样好
5. 我在做事时无法集中自己的注意力
5. 我在做事时无法集中自己的注意力
6. 我觉得意志消沉
6. 我觉得意志消沉
7. 我感到做任何事都很费力
7. 我感到做任何事都很费力
8. 我觉得前途是有希望的
8. 我觉得前途是有希望的
9. 我觉得我的生活是失败的
9. 我觉得我的生活是失败的
10. 我感到害怕
10. 我感到害怕
没有或几乎没有少有常有几乎一直有
11. 我睡眠情况不好
11. 我睡眠情况不好
12. 我感到高兴
12. 我感到高兴
13. 我比平时说话要少
13. 我比平时说话要少
14. 我感到孤单
14. 我感到孤单
15. 我觉得别人不友善
15. 我觉得别人不友善
16. 我觉得生活得很有意思
16. 我觉得生活得很有意思
17. 我会哭泣
17. 我会哭泣
18. 我感到忧愁
18. 我感到忧愁
19. 我觉得人们不喜欢我
19. 我觉得人们不喜欢我
20. 我觉得无法继续我的日常工作
20. 我觉得无法继续我的日常工作
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7-1.最近1个月内您的入睡时间（关灯后到入睡的时间）
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7-2.最近1个月内平均每日夜间醒来次数
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7-3.最近1个月内平均每天的总睡眠时间
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7-4.最近1个月内睡眠质量
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7-5.最近1个月内夜间因睡眠问题（如焦虑、不适）影响
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7-6.最近1个月内次日情绪状态（如烦躁、抑郁）
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7-7.最近1个月内次日身体功能（如体力、精力不足）
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7-8.次日认知功能（如注意力、记忆力下降）
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8.您的建议和意见
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