留守儿童心理健康问卷调查（家长版）

尊敬的家长:
       您好！感谢您参与本次问卷调查。您们或许是孩子年迈的爷爷奶奶、外公外婆或者忙碌的父母，或是其他亲朋好友，不管什么身份，我们都有一个共同的愿望，那就是让孩子健康长大，我们与您有着共同的心愿，下面这份问卷调查旨在了解孩子心理健康相关问题。问卷采用匿名式，各问题无对错之分，调查结果绝对保密，仅供研究分析，不做其它用途，您的真实回答对我们的调查研究十分重要，在此非常感谢您对本调查的协助与支持！
第一部分   基本情况
*
1.孩子的性别
男
女
*
2.孩子现处于哪个年龄段？
幼儿园
小学
初中
高中
*
3.孩子父母的婚姻状况
正常
分居
离异
丧偶
其他
*
4.您与孩子的亲属关系是
父辈
祖辈
亲朋好友
其他
*
5.您的文化程度是
没有读过书
小学
初中
高中
本科及以上
*
6.您外出打工的情况
父亲母亲一方在外面打工
父母双方都在外面打工
没有外出打工
*
7.您的外出打工回家次数是
常年在外
一年回来一次
半年回来一次
每个月回来一次或几次
随时都能回
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8.外出打工后，主要关心孩子的?【最少选择1项】
思想品德
学习成绩
生活习惯
健康安全
与人交往
特长爱好
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9.您和孩子多久联系一次
天天联系
一周一次
一月一次
不定时联系
几乎不联系
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10.您与孩子联系时，是否会常感觉和孩子有代沟或者孩子不愿意和你分享自己生活的经历
是，孩子从来不和我主动沟通
有时候会分享，次数不多
不是，孩子很愿意和我交流
没有
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11.您是否有与孩子谈心沟通的习惯
常和孩子谈心
有空时谈心
从未谈过心
很难和孩子沟通
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12.平时在家是谁照顾孩子
爷爷奶奶
外公外婆
妈妈
爸爸
其他亲戚
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13.平时参与儿童的班级活动的监护人一般是谁呢？
自己参加
外公外婆
爷爷奶奶
其他亲戚
无人
*
14.您认为照顾孩子最困难的事情是
学习辅导
发生矛盾的处理
生活照料、生病照顾
与品性不好的孩子交朋友
*
15.孩子调皮您一般怎么处理
告知父母，让其教育
耐心教育
置之不理
*
16.您觉得孩子与父母的关系怎样
非常亲密
比较亲密
比较陌生
非常生疏
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17.知道孩子受其他孩子欺负，您怎么办
找到滋事的孩子讨回公道
责怪孩子
很正常，问清原因，教孩子处理办法
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18.您认为怎样照料孩子就够了
不出事就可以了
身体健康
学习成绩好
生活好、品德好
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19.您认为父母外出对孩子的成长是有利有弊
非常有利
非常有弊
利大于弊
弊大于利
不清楚
*
20.您认为照顾孩子最困难的事情是
学习辅导
发生矛盾的处理
生活照料、生病照顾
与品性不好的孩子交朋友
第二部分   儿童心理健康情况
*
1.您孩子的性格是
开朗
慢热
内敛
胆怯
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2.孩子是否曾经因父母不在身边而受到过欺辱和嘲讽
是，孩子向我提起过
从来没有过
不清楚，孩子从不与我提起这些事
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3.您觉得孩子的精神与身体状况怎样(与同龄孩子相比)
非常好
比较好
一般
比较不好
非常不好
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4.与同学发生矛盾孩子会怎么做
不理他怀恨在心
主动与他和好承认自己的过失
请同学老师出面调节
忍气吞声
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5.你觉得孩子现在的心理属于
逆反心理
孤僻内向
脾气暴躁
过分淘气
其他心理
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6.孩子最近经常发脾气吗
是
否
*
7.孩子是否总觉得别人在跟他(她)作对
是
否
*
8.孩子经常有想伤害他人或打人的冲动
是
否
*
9.孩子是否有一个以上的要好的朋友
是
否
*
10.孩子是否会感到人们对他(她)不友好或不喜欢他(她)
是
否
*
11.孩子是否常与父母因不同的意见而争执
是
否
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12.孩子常常会失眠吗
是
否
*
13.您是都会经常打骂孩子
是
否
*
14.您认为在守护留守儿童的心理健康中，家庭和学校谁发挥更大的作用呢？
家庭
学校
两者相等
不确定
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15.您认为处理留守儿童问题好的方式是什么呢？【多选题】
积极与家长沟通，加强家庭教育
定期对留守儿童进行心理安抚与沟通
政府采取相关积极措施
其它
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16.您认为留守儿童的心理健康程度是？
非常健康
较为健康
亚健康
非常不健康
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17.您所看到的留守儿童一般呈现的心理状态是？【多选题】
自我封闭 性格孤僻
情绪失控 容易冲动
认知偏差 内心迷茫
敌对心理 怨恨父母
其他
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18.您觉得孩子的性格形成会因为留守儿童受影响吗
不受影响
很受影响
有一点影响
不知道
*
19.您了解儿童保健吗
了解
不了解
*
20.您平时会带孩子进行儿童保健吗
会
不会
第三部分  儿童学习情况
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1. 孩子的学习成绩怎么样
优
良
一般
差
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2.您辅导孩子的学习情况怎样
经常辅导
偶尔辅导
辅导不了
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3.您平时检查孩子作业吗
经常检查
偶尔检查
从不检查
*
4.您觉得你有精力教育孩子吗
有能力帮助孩子学习
心有余而力不足
很累，没有精力
*
5.您是否参加过孩子学校的家长会
全部参加
偶尔参加
没有参加
学校没有开过
*
6.孩子平时学习上是否有困难?
有
没有
没有或很少
*
7.当您知道孩子没有参加考试或者没有考好，您会怎样对待孩子
帮助找原因，耐心教育
给孩子辅导功课
像平常一样
打骂、责备孩子
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8.您对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度
坚决反对
放任自流
包容对待
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9.您是否主动到过孩子学校问孩子情况
经常去
偶尔去
根本没有去过
不关我的事
其他
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10.孩子是否对现在的学习生活感到不适应
是
否
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11.家里有人督促孩子的学习吗？
有
没有
*
12.平时监管孩子学习情况
要求严格
有时过问
基本不管
第四部分 家庭、学校教育情况
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1.孩子平均每天看电视时间：
1小时以内
1到2小时
2小时以上
*
2.孩子看电视时有人监管吗？
有人管
有时有人管
没有
*
3.您是否偶尔让孩子做一些力所能及的事
经常
偶尔
一般不
从不
*
4.孩子帮家人干家务情况
常做
偶然做一些
不做
*
5.孩子不良生活行为习惯主要是：
懒散
不讲卫生
爱讲脏话
小偷小摸
早恋
其他
*
6.学校会进行生理卫生知识指导吗
无
有
很少
*
7.学校有没有举办过家庭教育知识培训？
有
没有
不清楚
*
8.您参加孩子学校家长会情况：
积极参加
有时参加
不参加
*
9.监护人主动与老师联系情况：
经常联系
有时联系
不联系
*
10.监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？
愿意
无所谓
不愿意
*
11.孩子是否喜欢参加学校的课外活动
是
否
*
12.老师做家访的情况：
随时有
至少一学期1次
一年或几年1次
没有
*
13.学校开家长会的情况：
每学期1—2次
每年1次
不清楚
*
14.学校有没有留守儿童心理疏导老师
有
没有
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