失能半失能老年人健康需求评估问卷

您好！感谢您参与本次失能/半失能老年人健康需求评估调查。本问卷旨在了解您的健康状况及相关需求，以便我们更精准地分配医疗护理资源。您的回答对我们非常重要，请根据实际情况填写。本问卷采取匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。

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1.

您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

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2.

您的性别

男

女

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3.

您的失能状态

失能

半失能

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4.

您在以下日常生活活动方面的自理能力如何

	完全不能自理	大部分需协助	部分需协助	基本能自理
进食
进食
穿衣
穿衣
洗漱
洗漱
如厕
如厕
行走
行走
上下楼梯
上下楼梯

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6.

您是否需要长期服用药物

是

否

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7.

您对以下医疗护理服务的需求程度如何

	非常不需要	不太需要	一般	比较需要	非常需要
定期体检
定期体检
上门巡诊
上门巡诊
康复护理指导
康复护理指导
慢性病管理
慢性病管理
心理疏导
心理疏导
紧急救援服务
紧急救援服务

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9.

您最希望社区或医疗机构提供哪些上门服务？（可多选）【多选题】

定期上门测量血压、血糖等健康监测

慢性病用药指导与康复护理训练

居家环境适老化改造指导（如安装扶手、防滑处理）

心理疏导与认知训练

照护者护理技能免费培训

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10.

对于改善您的健康状况和生活质量，您有哪些期望或建议

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