幼儿园儿童心理健康状况筛查表

亲爱的家长，感谢您关注幼儿心理健康，本表由熟悉儿童情况的养护人（父母亲、外祖父母等）填写。6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，大部分是在6岁以内完成。为了能促进每一个孩子健康成长，以后能很好的适应社会，我们将在幼儿园开展心理保健工作。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况填写。
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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿性别
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3.
幼儿年龄
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4.
幼儿班级（例：小一班）
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5.
填表人（幼儿父亲/母亲）
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6.
目前说话能力明显比同龄儿童差
是
否
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7.
幼儿理解别人语言能力明显比同龄儿童差
是
否
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8.
幼儿脑子反应、理解能力差、记忆力及接受能力比同龄儿童差
是
否
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9.
幼儿长时间重复一句话、同一个问题，沉迷于自己的世界，对某些物体过分依恋，不合群，交流困难。
是
否
*
10.
反复交替出现某些怪动作，如频繁眨眼、挤眉弄眼、张嘴、摇头、点头、耸肩、口中不自主发声等。
是
否
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11.
幼儿特别好动、注意力不集中，很难安静下来从 事某些活动或玩。
是
否
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12.
幼儿在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差。
是
否
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13.
幼儿过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境。
是
否
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14.
幼儿送幼儿园1个月以上仍然不愿意去，哭闹不安。
是
否
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15.
幼儿持续一段时问的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等般原因来解释。
是
否
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16.
幼儿在较长时间内出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头（强迫现象）
是
否
*
17.
幼儿5岁以后每周尿床3次以上，（满五岁回答）。
是
否
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18.
幼儿饮食习惯非常不好，明显的偏食、厌食等。
是
否
*
19.
幼儿过分害怕某些动物或某些特殊物体。
是
否
*
20.
幼儿过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或老师指示、对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。
是
否
*
21.
幼儿经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔东西、攻击或动手打人。
是
否
*
22.
幼儿经常咬手指甲或吸吮手指。
是
否
*
23.
睡眠问题：幼儿睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉、拒绝在自己的床上睡觉，睡眠不安、做噩梦、惊醒等(请具体描述）。
是
否
*
24.
具体描述睡眠问题，无的填无。
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25.
幼儿存在以上未提到的其他问题，请描述。 （若没有填：无）
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