南宁市良庆区博文学校2026年秋季学期学生心理健康状况排查
问卷说明
尊敬的各位家长:
大家好!心理健康是成长过程中的重要一环，关乎一个人未来发展和人生幸福。为了精准把握孩子的心理状态，让学校与家庭能够紧密携手，更有针对性地开展心理健康教育工作，为孩子的心灵成长筑牢坚实防线，烦请您抽出宝贵时间，观察和了解孩子真实情况，如实填写这份问卷(问卷内容具有很强的保密性)。您提供的每一项信息，都将成为照亮孩子心理健康之路的一束光，对我们全方位了解孩子、给予孩子更贴心的关怀与引导至关重要。
感谢您的理解与支持!
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南宁市良庆区博文学校2026年秋季学期学生心理健康状况排查
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*
孩子所在班级
一(1)班
二(1)班
三(1)班
四(1)班
五(1)班
六(1)班
*
孩子姓名
*
孩子的性别
男
女
*
孩子是否为留守儿童（
留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。
）
是
否
*
孩子家庭是否不完整（
家庭不完整：因配偶一方或双方死亡、遗弃、婚变（分居、离婚等）、离家不归或失踪而造成的残缺不全的家庭
）
是
否
*
孩子是否经医院确诊存在以下问题？（
本项仅统计正规医院出具确诊报告的情况，无诊断报告一律勾选“无”。
）
【
最少
选择1项】
无任何心理、精神疾病
抑郁状态/抑郁症
焦虑症
强迫症
神经衰弱
恐怖症
精神病性障碍
人格障碍
反应性精神障碍
心理生理障碍
其他精神疾病
*
在过去的半年里，孩子是否有过自杀的想法？
什么时候
是
什么时候？
*
否
*
在过去的半年里，孩子是否有过自伤、自残的行为？
什么时候
是
什么时候？
*
否
*
在过去的半年里，孩子是否有过严重暴力行为？
什么时候
是
什么时候？
*
否
*
假期，孩子在家与家人沟通相处情况如何？
比较通畅愉快
还行，一般
偶尔吵架
不太好，经常会吵架沟通不畅
*
目前，孩子是否还有其他烦恼和困扰？
是
请具体填写
*
否
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