2026年“冬病夏治三伏贴”贴敷预约登记表

牛街社区卫生服务中心
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1.
您的姓名：
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2.
身份证号：
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3.
性别
男
女
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4.
医保类型：
城镇职工
城乡居民
公费医疗
自费
其他
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5.
诊断名称：【多选题】
慢性支气管炎
支气管哮喘
慢性阻塞性肺疾病
过敏性鼻炎
体虚易感冒、反复咳喘（小儿及60岁以上者）
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6.
病程（年）
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7.
家族史
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8.
请输入您的联系电话：
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9.
已贴敷年数
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10.
去年发病次数
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11.
去年门诊和急诊次数
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12.
去年住院次数
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13.
去年发病总天数
14.
疗效评价（连续贴敷2年以上者进行评价）
临床治愈：临床症状、体征消失或基本消失
显效：症状、体征明显改善
有效：症状、体征均有好转
无效：症状、体征无明显改善
15.
不良反应（若无可不填）
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