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慢性心衰患者调查表(第一批纸质）
录音中...
尊敬的患者朋友：
您好!我是河南中医药大学护理学院2024级硕士研究生谢颖，在此，我真诚地邀请您参与"慢性心衰患者治疗负担、应对能力与主动健康行为的关系研究"。您可通过参与研究，更清晰地了解自身治疗负担、应对能力及主动健康行为的现状；研究结果将为慢性心力衰竭患者的健康管理提供参考，未来可能帮助更多病友改善疾病管理效果。填写该问卷大约需要花费您15分钟左右的时间。您的问卷资料仅供研究使用，您提供的所有信息将严格保密。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
年龄：___岁
*
3.
居住地：
农村
城市
*
4.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
职业：
在职
无业
离休/退休
*
7.
家庭人均月收入（元）：
＜3000
3000～5000
＞5000
*
8.
医疗费用支付方式：
自费
居民医保
职工医保
*
9.
主要照顾者健康状态：
较差
一般
良好
*
10.
吸烟史：
有
无
*
11.
心功能分级：
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
12.
合并慢性病数量：
无
1种
2种及以上
*
13.
疾病确诊后因慢性心衰住院次数：
0次
1次
≥2次
慢性心衰患者治疗负担量表
*
14.
A1我的家庭承担每个月药物费用的负担
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
15.
A2我的家庭承担复诊时门诊检查费用（如超声检查、心电图、抽血检查等）的负担
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
16.
A3可以根据家庭情况合理规划后续治疗
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
17.
A4我的家庭承担购买医疗保险费用的负担
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
18.
A5我的家庭能够承担每次住院费用的负担
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
19.
A6我的家庭承担复诊过程中产生其他费用（交通费、住宿费、陪护费用等）的负担
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
20.
A7购买家庭医疗保健设备（如血压计、氧气机）
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
21.
B1我理解不同医生针对我的疾病给出不同意见的困难程度
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
22.
B2预约相关检查的困难程度（如抽血、彩超、心电图等需要在不同检查室进行预约及检查）
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
23.
B3我前往医院就诊、复诊时交通出行的困难程度
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
24.
B4我可以方便地购买到我所服用药物的困难程度
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
25.
C1我能够准确获取食物含水量相关知识的困难程度
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
26.
C2我能够准确获取食物含钠量相关知识的困难程度
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
27.
C3我了解对身体健康有益的食物的困难程度
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
28.
C4我了解服用药物相关信息（如服药原因及其副作用）的困难程度
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
29.
D1控制每日的钠、盐摄入量
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
30.
D2控制每日的水分摄入量
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
31.
D3记录24 h液体出入量
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
32.
D4监测并记录身体健康状况（如血压、脉搏）
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
33.
E1依赖他人满足日常疾病照护的负担
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
34.
E2我的疾病让我感觉情绪低落
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
35.
E3日常医疗保健需求会使我和家人产生紧张关系的负担或困扰
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
36.
F1按照要求的剂量服药
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
37.
F2按照要求的种类服药
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
38.
F3按照要求的时间点服药
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
*
39.
F4药物副作用（如长期服用带来的消化道症状、低钾血症）带来的负担或困扰
没有负担
有较小负担
有一般负担
有较大负担
有极大负担
简版应对适应量表
*
40.
即使在紧急关头时也能够立刻遵从各种指导
从不
很少
经常
总是
*
41.
能够辨明问题,并努力弄清其来龙去脉
从不
很少
经常
总是
*
42.
收集尽可能多的信息以增加选择的余地
从不
很少
经常
总是
*
43.
通常尽力让一切事情按照对自己有利的方向发展
从不
很少
经常
总是
*
44.
除了思考困扰自己的事,不能思考其他的事
从不
很少
经常
总是
*
45.
尽力获取更多的资源去处理这种状况
从不
很少
经常
总是
*
46.
采用幽默的方式处理这种状况
从不
很少
经常
总是
*
47.
在压力下处理问题更有效率
从不
很少
经常
总是
*
48.
能够从勇敢无畏者的精神或成功中获得力量
从不
很少
经常
总是
*
49.
能够借鉴过去的经验来处理正在发生的事情
从不
很少
经常
总是
*
50.
尽力发挥创造性和提出新的解决方案
从不
很少
经常
总是
*
51.
想出尽可能多的解决办法,哪怕这些方法看上去不切实际
从不
很少
经常
总是
*
52.
觉得自己生病了
从不
很少
经常
总是
*
53.
很容易放弃
从不
很少
经常
总是
*
54.
制定具体的措施或计划去处理这件事情
从不
很少
经常
总是
慢性心衰患者主动健康行为评估量表
*
55.
A1.我会按时按量服药
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
56.
A2.我会定期去体检或自己监测健康状况
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
57.
A3.我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
58.
A4.我会主动去学习自我保健技能
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
59.
B1.我会比较留意自己的情绪变化
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
60.
B2.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒的情绪
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
61.
B3.累了的时候我会选择休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
62.
B4.日常生活中，我对做事很有兴趣和精神
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
63.
B5.我能够去适应患病给我生活上带来的变化
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
64.
C1.遇到紧急突发情况(意外跌倒、受伤)，我能找到邻居/朋友帮忙
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
65.
C2.在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
66.
C3.我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
67.
C4.我能与有些人(亲戚、朋友、同事)分享我的快乐感受
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
68.
D1.我会规律性的运动，如遛狗，散步，打球，跳舞等
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
69.
D2.我会有意识地减少每天久坐的时间
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
70.
D3.我每周会做中等强度运动(感到心率加快，身体微微出汗)达2～3 h
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
71.
D4.我会主动参加集体性活动(广场舞、健步走等)
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
72.
E1.我会控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
73.
E2.我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
74.
E3我会少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷或过热的食物)
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
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慢性心衰患者调查表(第一批纸质）
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