四川大学华西天府医院体重管理多学科联合门诊病人就诊前信息调查表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
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4.
您的地址
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5.
您的联系电话
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6.
您的职业
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7.
您是否饮酒 
是
否
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8.
您是否吸烟
是
否
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9.
您的体重指数指标 
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
腰围（cm）
腰围（cm）
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10.
您的作息习惯
是否熬夜
是否熬夜
每周几次运动
每周几次运动
每次运动多长时长
每次运动多长时长
以什么运动为主
以什么运动为主
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11.
您的饮食习惯
每天吃几餐
每天吃几餐
每餐主食的量
每餐主食的量
每餐肉奶等蛋白质的量
每餐肉奶等蛋白质的量
每餐蔬菜的量
每餐蔬菜的量
每日加餐情况（食物种类及量）
每日加餐情况（食物种类及量）
睡前加餐情况
睡前加餐情况
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12.
您正在服用或曾服用过药物
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13.
您有哪个部位关节疼痛吗
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16.
您是否患有下列疾病
是否
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎
过敏性紫癜
过敏性紫癜
干燥综合征
干燥综合征
其他自身免疫性疾病
其他自身免疫性疾病
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17.
下列您的亲属中是否患肥胖
是否
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
爷爷
爷爷
奶奶
奶奶
外公
外公
外婆 
外婆 
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18.
下列您的亲属中是否患糖尿病
是否
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
爷爷
爷爷
奶奶
奶奶
外公
外公
外婆 
外婆 
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19.
下列您的亲属中是否患高血压
是否
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
爷爷
爷爷
奶奶
奶奶
外公
外公
外婆 
外婆 
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20.
下列您的亲属中是否患脑梗或脑出血
是否
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
爷爷
爷爷
奶奶
奶奶
外公
外公
外婆 
外婆 
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21.
下列您的亲属中是否患心梗，或心绞痛，或冠心病支架治疗，或冠脉搭桥治疗。
是否
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
爷爷
爷爷
奶奶
奶奶
外公
外公
外婆 
外婆 
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