2025年102期余婷婷长期五小证健康调查表

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1.
基本信息：
姓名：
姓名：
单位：
单位：
联系方式:
联系方式:
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2.
应急联系人:
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3.
应急联系人手机号码：
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4.
您有心脏病吗？
有
无
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5.
您近期有心肌梗塞吗？
有
无
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6.
近一年内您头部受过伤吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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7.
您有过敏史吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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8.
您有关节炎吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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9.
您有肌肉问题吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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10.
您有恐惧症吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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11.
您有高血压吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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12.
您有哮喘吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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13.
您有糖尿病吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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14.
您有癫痫病吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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15.
您近一两年内曾做过大手术吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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16.
您会游泳吗？
会
不会
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17.
您怀孕了吗？
有
无
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18.
您有呼吸困难的问题吗？
有
无
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19.
您有头痛、平衡、听力和眼睛方面的问题吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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20.
您近三个月内有过痉挛、昏晕、眩晕吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
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21.
您近三个月有过肩膀脱臼吗？
有，如对参加此次培训实操项目有影响，请注明:
无
22.
现有药物治疗吗（慢性病）？
23.
如有其他不适合现场实操培训的情况，请如实说明。
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