社区老年高血压患者血压控制影响因素调查问卷

尊敬的老年高血压患者：
您好！本次调查旨在了解社区老年高血压患者血压控制的相关影响因素，为制定更贴合的社区健康管理方案提供依据。问卷所有信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，答案无对错之分，请根据您的实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-69岁
70-79岁
≥80岁
*
3.
文化程度
小学及以下
高中/高职/中专
大专及以上
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4.
婚姻状况
已婚
丧偶
其他（未婚/离异/同居）
*
5.
居住状况
与家人同住
独居
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6.
高血压确诊病程
≤5年
6~10年
＞10年
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7.
合并其他慢性病数量
无
1~2种
≥3种
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8.
是否规律服用降压药
是
否
*
9.
是否参与社区高血压健康宣教
是
否
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10.
是否签约家庭医生
是
否
高血压自我管理行为
*
11.
过去一周慢走/伸展锻炼/其他有氧运动的总时长
没有
少于30分钟
30-60分钟
1-3小时
3小时以上
*
12.
过去一周血压监测频率
没有测量
偶尔（1-2次）
有时（3-4次）
经常（5-6次）
每天测量
*
13.
过去一周饮食管理情况
从未偶尔有时经常每天
是否限制食盐摄入
是否限制食盐摄入
是否限制高盐调味品（酱油/虾油等）
是否限制高盐调味品（酱油/虾油等）
是否限制腌制/烟熏食品（咸菜/腊肉等）
是否限制腌制/烟熏食品（咸菜/腊肉等）
*
14.
用药依从性情况
是否
是否会忘记吃降压药
是否会忘记吃降压药
是否因觉得吃药没效果而少吃/不吃
是否因觉得吃药没效果而少吃/不吃
是否会在外出时忘记带降压药
是否会在外出时忘记带降压药
昨天是否按时服用降压药
昨天是否按时服用降压药
是否会因感觉病情好转而停止吃降压药
是否会因感觉病情好转而停止吃降压药
社会支持评定
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15.
您有多少能提供支持和帮助的亲密朋友
一个也没有
1-2个
3-5个
6个及以上
*
16.
近一年您的居住状态
远离家人且独居
住处常变动，多和陌生人住
和同学/同事/朋友住
和家人住
*
17.
您从家庭成员（配偶/父母/子女/兄弟姐妹等）获得的支持
无
极少
一般
全力支持
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18.
遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人说
只向1-2个亲密的人说
朋友主动问才会说
主动倾诉以获得支持
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19.
遇到困难时的求助方式
只靠自己，不接受帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
经常向家人/亲友/组织求援
抑郁情绪评估（最近一周感受）
*
20.
最近一周是否有以下感受
是否
您是否已经放弃了很多活动和项目？
您是否已经放弃了很多活动和项目？
您是否觉得生活空虚？
您是否觉得生活空虚？
您是否常感到厌倦？
您是否常感到厌倦？
您是否害怕会有不幸的事落到你头上？
您是否害怕会有不幸的事落到你头上？
您是否感到孤立无援？
您是否感到孤立无援？
您是否经常坐立不安、心烦意乱？
您是否经常坐立不安、心烦意乱？
您是否常常担心将来？
您是否常常担心将来？
您是否常感到心情沉重、郁闷？
您是否常感到心情沉重、郁闷？
您是否觉得像现在这样活着毫无意义？
您是否觉得像现在这样活着毫无意义？
您是否常为些小事伤心？
您是否常为些小事伤心？
您是否常觉得想哭？
您是否常觉得想哭？
您是否希望避开聚会？
您是否希望避开聚会？
焦虑情绪评估（最近一周，按实际情况选择：1=没有或很少时间 2=少部分时间 3=相当多时间 4=绝大多数时间）
*
21.
最近一周焦虑情绪状况
1234
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故感到害怕
我无缘无故感到害怕
我容易心理烦乱或觉得惊恐
我容易心理烦乱或觉得惊恐
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛/头颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛/头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我手脚麻木和刺痛
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我脸红发热
我脸红发热
我做噩梦
我做噩梦
血压相关情况
22.
您最近一次测量的血压值： / mmHg（收缩压参考范围：90-200mmHg，舒张压参考范围：50-100mmHg）*
*
23.
您是否有高血压家族史
是
否
不清楚
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24.
您目前是否有高血压并发症（如脑梗、心脏病、肾病等）
是
否
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