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化疗第一周整体症状发生情况
录音中...
请您回忆过去一周以下症状的发生情况并进行填写
*
1.
姓名
*
2.
过去一周是否有
难以集中注意力
是
否
是否发生
是否发生
*
3.
难以集中注意力的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
4.
难以集中注意力的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
5.
难以集中注意力对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
6.
过去一周是否发生
疼痛
是
否
是否发生
是否发生
*
7.
疼痛的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
8.
疼痛的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
9.
疼痛对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
10.
过去一周是否发生
疲劳(乏力)
是
否
是否发生
是否发生
*
11.
疲劳(乏力)的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
12.
疲劳(乏力)的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
13.
疲劳(乏力)对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
14.
过去一周是否发生
咳嗽
是
否
是否发生
是否发生
*
15.
咳嗽的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
16.
咳嗽的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
17.
咳嗽对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
18.
过去一周是否有
精神紧张
是
否
是否发生
是否发生
*
19.
精神紧张的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
20.
精神紧张的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
21.
精神紧张对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
22.
过去一周是否发生
口干
是
否
是否发生
是否发生
*
23.
口干的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
24.
口干的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
25.
口干对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
26.
过去一周是否发生
恶心
是
否
是否发生
是否发生
*
27.
恶心的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
28.
恶心的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
29.
恶心对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
30.
过去一周是否发生
嗜睡
是
否
是否发生
是否发生
*
31.
嗜睡的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
32.
嗜睡的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
33.
嗜睡对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
34.
过去一周是否发生
麻木感
是
否
是否发生
是否发生
*
35.
麻木感的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
36.
麻木感的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
37.
麻木感对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
38.
过去一周是否发生
睡眠不安
是
否
是否发生
是否发生
*
39.
睡眠不安的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
40.
睡眠不安的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
41.
睡眠不安对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
42.
过去一周是否发生
腹胀
是
否
是否发生
是否发生
*
43.
腹胀的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
44.
腹胀的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
45.
腹胀对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
46.
过去一周是否发生
排尿困难
是
否
是否发生
是否发生
*
47.
排尿困难的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
48.
排尿困难的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
49.
排尿困难对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
50.
过去一周是否发生
呕吐
是
否
是否发生
是否发生
*
51.
呕吐的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
52.
呕吐的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
53.
呕吐对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
54.
过去一周是否发生
气短
是
否
是否发生
是否发生
*
55.
气短的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
56.
气短的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
57.
气短对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
58.
过去一周是否发生
腹泻
是
否
是否发生
是否发生
*
59.
腹泻的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
60.
腹泻的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
61.
腹泻对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
62.
过去一周是否发生
悲伤
是
否
是否发生
是否发生
*
63.
悲伤的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
64.
悲伤的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
65.
悲伤对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
66.
过去一周是否发生
冒汗
是
否
是否发生
是否发生
*
67.
冒汗的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
68.
冒汗的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
69.
冒汗对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
70.
过去一周是否发生
焦虑不安
是
否
是否发生
是否发生
*
71.
焦虑不安的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
72.
焦虑不安的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
73.
焦虑不安对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
74.
过去一周是否发生
皮肤瘙痒
是
否
是否发生
是否发生
*
75.
皮肤瘙痒的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
76.
皮肤瘙痒的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
77.
皮肤瘙痒对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
78.
过去一周是否发生
食欲下降
是
否
是否发生
是否发生
*
79.
食欲下降的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
80.
食欲下降的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
81.
食欲下降对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
82.
过去一周是否发生
头晕
是
否
是否发生
是否发生
*
83.
头晕的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
84.
头晕的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
85.
头晕对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
86.
过去一周是否发生
吞咽困难
是
否
是否发生
是否发生
*
87.
吞咽困难的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
88.
吞咽困难的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
89.
吞咽困难对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
90.
过去一周是否发生
急躁易怒
是
否
是否发生
是否发生
*
91.
急躁易怒的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
92.
急躁易怒的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
93.
急躁易怒对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
94.
过去一周是否发生
咳痰
是
否
是否发生
是否发生
*
95.
咳痰的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
96.
咳痰的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
97.
咳痰对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
98.
过去一周是否发生
咯血
是
否
是否发生
是否发生
*
99.
咯血的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
100.
咯血的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
101.
咯血对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
102.
过去一周是否发生
胸闷
是
否
是否发生
是否发生
*
103.
胸闷的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
104.
胸闷的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
105.
胸闷对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
106.
过去一周是否发生
苦恼
是
否
是否发生
是否发生
*
107.
过去一周是否发生
口腔溃疡
是
否
是否发生
是否发生
*
108.
口腔溃疡的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
109.
口腔溃疡对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
110.
过去一周是否发生
进食口味改变
是
否
是否发生
是否发生
*
111.
进食口味改变的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
112.
进食口味改变对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
113.
过去一周是否发生
体重下降
是
否
是否发生
是否发生
*
114.
体重下降的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
115.
体重下降对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
116.
过去一周是否发生
脱发
是
否
是否发生
是否发生
*
117.
脱发的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
118.
脱发对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
119.
过去一周是否发生
便秘
是
否
是否发生
是否发生
*
120.
便秘的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
121.
便秘对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
122.
过去一周是否发生
肢体肿胀
是
否
是否发生
是否发生
*
123.
肢体肿胀的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
124.
肢体肿胀对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
125.
过去一周是否觉得
看起来不像自己
是
否
是否发生
是否发生
*
126.
看起来不像自己的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
127.
看起来不像自己对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
128.
过去一周
皮肤是否发生改变
是
否
是否发生
是否发生
*
129.
皮肤发生改变的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
130.
皮肤发生改变对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
131.
过去一周是否发生
记忆力下降
是
否
是否发生
是否发生
*
132.
记忆力下降的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
133.
记忆力下降对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
*
134.
苦恼的发生频率
极少
有时
频繁
几乎持续出现
发生频率
发生频率
*
135.
苦恼的严重程度
轻度
中度
严重
很严重
严重程度
严重程度
*
136.
苦恼对您的困扰程度
完全没有
少许
有一些
较大
很大
对您的困扰程度
对您的困扰程度
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