厦门市中医院儿童脱敏评估表

*

1.

脱敏编号：

请填写脱敏的数字编号。

*

2.

填表日期：

请选择打针当天的日期，例：2022/1/1。



*

4.

起始方案：

*

5.

在过去的1周里，是否有感冒、发烧、感染、或接种疫苗、注射生物单抗药物等情况？

*

6.

鼻堵

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

7.

鼻痒

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

8.

喷嚏

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

9.

流涕

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

10.

眼痒

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

11.

流泪

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

12.

眼红肿

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

13.

眼痛

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

14.

咳嗽

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

15.

憋气

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

16.

喘息

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

17.

压榨感

无症状0

100症状最重

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

*

18.

日常生活受症状影响程度？

*

19.

入睡困难、睡中觉醒、睡眠质量差等

*

20.

学习、工作效率低，注意力不集中

*

21.

头痛

*

22.

需揉鼻子/眼睛

*

23.

需反复吸鼻

*

24.

鼻后滴漏

*

25.

皮肤瘙痒、抓挠

*

26.

沮丧、不耐烦、易怒等

*

27.

因需经常用纸巾觉得不方便

*

28.

因症状而尴尬

29.

在过去一周里，夜间平均几次由于哮喘憋醒?

30.

在过去一周里，早上醒来时哮喘症状有多严重?

31.

在过去一周里，您的哮喘受到何种程度的限制？

32.

在过去一周里，因为您的哮喘经历过多少次呼吸短促?

33.

在过去一周里，您有多少时候出现喘息？

34.

在过去一周里，您每天使用多少喷\吸短效支气管扩张剂(如沙丁胺醇)?

35.

在过去一周里，您咳嗽症状的程度为?

36.

在过去一周里，您胸部压迫感的程度为?

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