第一周在家情况调查表

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1.
1. 请填写学生姓名：
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2.
2. 本次观察的周期是：2026年1月28日至2026年2月4日
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3.
3. 本表的主要填写者是（请勾选）：
父亲
母亲
其他监护人
学生自评
第一部分：核心能力与习惯发展
请在每个维度下，勾选（√）最符合本周实际情况的一项描述。
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4.
4. 【自我管理】在计划制定与执行、时间管理、物品整理方面，您如何评价？
1分：无明显计划，时间支配随意，物品常需他人提醒整理。
2分：有计划但很少执行，时间管理不佳，需多次督促才能整理个人物品。
3分：有基本计划并能部分执行，时间管理有时需提醒，个人物品整理尚可。
4分：能制定并执行大部分计划，能较好地管理时间，能主动整理个人空间。
5分：能自主制定合理计划并高效执行，时间规划能力强，物品收纳整齐有序。
简要事例/说明：
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5.
5. 【学习探索】在作业专注度、主动预习/复习、好奇心与提问方面，您如何评价？
1分：学习需反复催促，极易分心，无任何主动拓展学习行为。
2分：在学习监督下能完成作业，专注时间短，极少主动提问或探索。
3分：能按时完成作业，专注度一般，在引导下会进行一些复习或阅读。
4分：能专注、独立完成学习任务，会主动安排预习或复习，对某些领域表现出兴趣。
5分：学习高度自觉、专注，能系统进行预习、复习，经常主动提问并深入探索新知识。
简要事例/说明：
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6.
6. 【责任担当】在主动承担家务、履行家庭承诺、照顾家人方面，您如何评价？
1分：基本不参与家务，家庭承诺常忘记，缺乏照顾家人的意识。
2分：只在要求下完成指定家务，承诺有时履行，对家人需求反应被动。
3分：能完成自己份内的家务，基本能履行承诺，在提醒下会关心家人。
4分：经常主动分担家务，能认真履行承诺，能体谅并主动关心家人。
5分：将分担家务视为己任，承诺守信，能敏锐察觉家人需求并提供贴心照顾。
简要事例/说明
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7.
7. 【数字素养】在合理使用电子设备、利用网络学习、信息辨别方面，您如何评价？
1分：使用电子产品时间严重超时，几乎全部用于娱乐，无信息辨别意识。
2分：使用时间较长，需严格约束，偶尔用于查找资料，易轻信网络信息。
3分：能在提醒下控制使用时间，娱乐与学习用途各半，对信息有初步的疑问。
4分：能较好自主管理使用时间，经常利用网络辅助学习，能初步判断信息真伪。
5分：能严格自律，高效利用设备进行学习与创作，具备良好的信息甄别与网络安全意识。
简要事例/说明：
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8.
8. 【健康生活】在规律作息、坚持锻炼、饮食睡眠习惯方面，您如何评价？
1分：作息混乱，无锻炼，饮食睡眠习惯不佳。
2分：作息不规律，锻炼很少，饮食睡眠习惯时好时坏。
3分：作息基本规律，有间断性锻炼，饮食睡眠习惯基本正常。
4分：作息规律，能坚持每周数次锻炼，注重健康饮食和充足睡眠。
5分：保持优秀且规律的作息，每天坚持锻炼，拥有非常健康、科学的饮食睡眠习惯。
简要事例/说明：
第二部分：心理状态与社交情感
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9.
9. 本周，孩子的情绪状态总体如何？
积极平稳，能自我调节
多数时间平和，偶有小波动
容易烦躁或感到无聊，需要引导
其他：
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10.
10. 孩子与家人的沟通与互动情况是？
主动交流见闻想法，关系融洽
有问有答，沟通基本顺畅
较少主动沟通，多以简短回应为主
观察到的主要互动模式：
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11.
11. 孩子与朋友/同伴的联系（线上或线下）情况是？
保持健康、积极的社交联系
有联系，但频率和深度一般
几乎不主动联系同伴
社交中的主要话题/活动：
第三部分：兴趣发展与内在动力
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12.
12. 本周/假期，孩子投入最多热情的一件事是什么？
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13.
13. 孩子是否展现出对某个新领域的好奇或尝试？
是，具体是：
否，仍专注于已有兴趣
暂未观察到明显兴趣点
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14.
14. 在面对挑战或挫折（如难题、技能学习瓶颈）时，孩子通常表现如何？
愿意尝试，寻求方法
容易放弃或转向
情绪反应较大，需鼓励
第四部分：家庭观察与反思（由家长或主要观察者填写）
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15.
15. 本周，最让您惊喜或欣慰的关于孩子的发现是什么？
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16.
16. 您认为，目前最需要给予孩子支持的一个方面是？
方法指导（如时间管理、学习方法）
空间与信任（给予更多自主尝试的机会）
情感连接（更多的陪伴、倾听与交流）
资源提供（书籍、材料、探索机会等）
其他：
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17.
17. 请给老师写下一句话的分享（可以是孩子的闪光点、您的担忧或希望开学后关注的方面）：
第五部分：学生自我画像（由学生本人填写）
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18.
18. 如果用3个关键词形容自己这个假期的状态，会是哪三个词？
（1）
（2）
（3）
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19.
19. 你最想与家人或老师分享的一个感受或发现是什么？
使用说明：
本表通过详细的层级描述，旨在帮助进行更精准、客观的评估，并明确成长的具体方向。
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