移动智能终端使用行为及心理健康调查问卷

第一部分

年龄:

性别:

男

女

年级:

身份证号后六位:

身高（cm）：

体重（kg）：

您的家庭居住地：

城市

农村

您现在的家庭类型

核心家庭（与亲生父母亲同住）

单亲家庭（只与亲生父母亲之一同住）

重组家庭（除亲生父母亲之一外，还有继父与继母）

其他家庭（与其他亲戚或长辈同住）

您平均每天使用智能手机/电脑/平板等数字设备进行娱乐（非学习目的）的时间大约是多久?

您一周进行多少次20min以上中高强度运动(健身/游泳/跑步/骑行等)？

少于1次

1-3次

3-5次

5次以上

第二部分

您最常使用的三项数字功能是什么？【多选题】

玩网络游戏

使用社交媒体(微信朋友圈、微博、小红书、抖音、Instagram等)

看视频(B站、YouTube、腾讯视频等)

聊天(微信、QQ等)

其他

你是否感觉睡前几小时刷电子产品，是一整天里唯一能自己控制、宣布主权的时刻？

是

否

请您回想过去一个月的典型状态，选择最符合的一项

	从不	偶尔(一个月1-3次)	有时(一周1-2次)	经常(一周3-4次)	总是(几乎每天)
您多久会感到眼睛干涩、有异物感(如沙子磨擦感)、灼烧感、刺痛或疲劳?
您多久会感到眼睛干涩、有异物感(如沙子磨擦感)、灼烧感、刺痛或疲劳?
您在长时间(例如连续1小时以上)使用电子屏幕(如手机、电脑、平板电脑)后，是否会感到上述眼睛干涩、疲劳或不适症状明显加重?
您在长时间(例如连续1小时以上)使用电子屏幕(如手机、电脑、平板电脑)后，是否会感到上述眼睛干涩、疲劳或不适症状明显加重?
你是否会在熄灯后继续使用手机/平板等发光屏幕？
你是否会在熄灯后继续使用手机/平板等发光屏幕？
你是否会因数字产品推迟入睡时间或者失眠，第二天精神昏昏沉沉？
你是否会因数字产品推迟入睡时间或者失眠，第二天精神昏昏沉沉？
你是否导致手指手腕疼痛难忍，甚至已引发腱鞘炎？
你是否导致手指手腕疼痛难忍，甚至已引发腱鞘炎？
你是否一边上课/自习一边刷手机（如回消息、看短视频）？
你是否一边上课/自习一边刷手机（如回消息、看短视频）？
你是否经常在多个 App 之间频繁切换，难以持续专注一项内容？
你是否经常在多个 App 之间频繁切换，难以持续专注一项内容？

下面是有关数字设备使用情况的评估量表，根据您最近14天内的真实情况填写。

	从不	很少	偶尔	有时	经常	很频繁	非常频繁
如果我不能使用我的数字设备，我会感到无聊
如果我不能使用我的数字设备，我会感到无聊
当我不知道朋友在社交媒体上说什么时，我感到不安
当我不知道朋友在社交媒体上说什么时，我感到不安
如果我不能使用数字设备，我就会脾气暴躁
如果我不能使用数字设备，我就会脾气暴躁
我最终花在数字设备上的时间比最初计划的要多
我最终花在数字设备上的时间比最初计划的要多
一旦我把设备收起来，我就会有再次使用它的冲动
一旦我把设备收起来，我就会有再次使用它的冲动
即使在与某人交谈时我也会留意数字设备
即使在与某人交谈时我也会留意数字设备
我在吃饭时使用数字设备
我在吃饭时使用数字设备
学习时我会留意我的数字设备
学习时我会留意我的数字设备
我在街上行走时在设备上玩游戏或聊天
我在街上行走时在设备上玩游戏或聊天
睡觉前我会使用数字设备（如玩游戏或聊天）
睡觉前我会使用数字设备（如玩游戏或聊天）

第三部分

为帮助我们了解您的最近两周的感受和情绪状态，请回答以下问题

	几乎没有（少于一天）	很少有（1-2天）	经常有（3-4天）	差不多一直有（5-7天）
你会因为以前一些不在意的事情而心生困扰。
你会因为以前一些不在意的事情而心生困扰。
你不想吃饭，胃口不好。
你不想吃饭，胃口不好。
即使有家人和朋友的帮助，你依然无法摆脱坏心情。
即使有家人和朋友的帮助，你依然无法摆脱坏心情。
你觉得自己和其他人一样优秀。
你觉得自己和其他人一样优秀。
你做事时，经常无法集中精力。
你做事时，经常无法集中精力。
你感觉心情郁闷。
你感觉心情郁闷。
你觉得做任何事情都非常费力。
你觉得做任何事情都非常费力。
你对未来充满了希望。
你对未来充满了希望。
你认为自己过去的生活很失败。
你认为自己过去的生活很失败。
你感到恐惧。
你感到恐惧。

	几乎没有（少于一天）	很少有（1-2天）	经常有（3-4天）	差不多一直有（5-7天）
你睡眠不佳。
你睡眠不佳。
你非常幸福。
你非常幸福。
你比平时说话少。
你比平时说话少。
你感觉孤独。
你感觉孤独。
你觉得人们对你不友好。
你觉得人们对你不友好。
你很享受生活。
你很享受生活。
你经常因不明原因地痛哭。
你经常因不明原因地痛哭。
你感觉很伤心。
你感觉很伤心。
你觉得人们不喜欢你。
你觉得人们不喜欢你。
感觉自己无法进步。
感觉自己无法进步。

请根据您过去一个月的情况，选择最符合的频率。

	从不	很少	有时	经常	通常	总是
即使饿了，我也会避免进食
即使饿了，我也会避免进食
我清楚自己所吃食物的卡路里含量
我清楚自己所吃食物的卡路里含量
我特别避免吃高碳水化合物的食物（如面包、米饭、土豆）
我特别避免吃高碳水化合物的食物（如面包、米饭、土豆）
我吃饭的时间比别人长
我吃饭的时间比别人长
我避免吃含糖的食物
我避免吃含糖的食物
我吃减肥食品
我吃减肥食品
吃甜食让我感到不舒服
吃甜食让我感到不舒服

下面的内容是描述你的自我控制感受，请根据自身情况进行选择。

	完全不符合	不符合	表示不确定	符合;	非常符合
我能很好地抵制诱惑。
我能很好地抵制诱惑。
对我来说改掉坏习惯是困难的。
对我来说改掉坏习惯是困难的。
我是懒惰的。
我是懒惰的。
我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事情。
我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事情。
人们相信我能坚持行动计划。
人们相信我能坚持行动计划。
对我来说，早上起床是件困难的事。
对我来说，早上起床是件困难的事。
大家说我是冲动的。
大家说我是冲动的。
我太能花钱了。
我太能花钱了。
我会因为情感而激动得不能自持。
我会因为情感而激动得不能自持。
我做的很多事情是因为一时冲动。
我做的很多事情是因为一时冲动。

	完全不符合	不符合	表示不确定	符合;	非常符合
大家说我有钢铁般的自制力。
大家说我有钢铁般的自制力。
有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务。
有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务。
我难以集中注意力。
我难以集中注意力。
我能为了一个长远目标高效地工作。
我能为了一个长远目标高效地工作。
有时我会忍不住去做一些事情，即使我知道那样做是错误的。
有时我会忍不住去做一些事情，即使我知道那样做是错误的。
我常常考虑不周就付诸行动。
我常常考虑不周就付诸行动。
我太容易发脾气。
我太容易发脾气。
我经常打扰别人。
我经常打扰别人。
我有时会饮酒(或上网)过度。
我有时会饮酒(或上网)过度。

请您回顾近期的生活与事件，并评估下列事件对您的影响。

	无影响	轻度	中度	重度	极重度
被人误会或错怪。
被人误会或错怪。
受人歧视冷遇。
受人歧视冷遇。
考试失败或不理想。
考试失败或不理想。
与同学或好友发生纠纷。
与同学或好友发生纠纷。
生活习惯(饮食,休息等)明显变化。
生活习惯(饮食,休息等)明显变化。
不喜欢上学。
不喜欢上学。
恋爱不顺利或失恋。
恋爱不顺利或失恋。
长期远离家人不能团聚。
长期远离家人不能团聚。
学习负担重。
学习负担重。
与老师关系紧张。
与老师关系紧张。

	无影响	轻度	中度	重度	极重度
本人患急重病。
本人患急重病。
亲友患急重病。
亲友患急重病。
亲友死亡。
亲友死亡。
被盗或丢失东西。
被盗或丢失东西。
当众丢面子。
当众丢面子。
家庭经济困难。
家庭经济困难。
家庭内部有矛盾。
家庭内部有矛盾。
参与的评选(如三好学生)落空。
参与的评选(如三好学生)落空。
受批评或处分。
受批评或处分。
转学或休学。
转学或休学。

	无影响	轻度	中度	重度	极重度
被罚款。
被罚款。
升学压力。
升学压力。
与人打架。
与人打架。
遭父母打骂。
遭父母打骂。
家庭给你施加学习压力。
家庭给你施加学习压力。
意外惊吓,事故。
意外惊吓,事故。