太钢总医院质控专项督察——相关记录

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1.
病案号
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2.
出院科室
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3.
出院日期
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4.
主管医生
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5.
质控专家
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6.
是否进行手术（包括字典库所有手术介入操作）
是
否
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7.
对于手术相关记录，病历中以下内容是否完整？
完整不完整不涉及
手术医嘱
手术医嘱
术前讨论记录
术前讨论记录
术者参加术前讨论
术者参加术前讨论
实际开展手术与术前讨论计划手术一致
实际开展手术与术前讨论计划手术一致
手术记录
手术记录
手术安全核查
手术安全核查
手术风险评估
手术风险评估
实际开展手术术者与计划手术术者一致
实际开展手术术者与计划手术术者一致
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8.
是否有病理检查？
是
否
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9.
对于病理检查，病历中有无以下内容？
有无
有无完整书写病理检查报告
有无完整书写病理检查报告
手术记录中对取材情况有无描述
手术记录中对取材情况有无描述
病程记录中对病理结果有无描述
病程记录中对病理结果有无描述
有无完整医嘱
有无完整医嘱
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10.
是否进行CT检查？
是
否
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11.
CT检查符合情况，病历中有无以下内容？
有无
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查报告单
有无完整的检查报告单
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
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12.
是否进行MRI检查？
是
否
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13.
MRI检查符合情况，病历中有无以下内容？
有无
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查报告单
有无完整的检查报告单
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
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14.
是否进行细菌培养检查？
是
否
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15.
细菌培养检查符合情况，病历中有无以下内容？
有无
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查医嘱
有无完整的检查报告单
有无完整的检查报告单
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
在病程记录中有无检查结果和分析的记录
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16.
是否使用抗菌药物？
是
否
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17.
抗菌药物使用记录符合情况，病历中有无以下内容？
有无
有无完整的使用医嘱
有无完整的使用医嘱
在病程记录中有无使用情况相应记录
在病程记录中有无使用情况相应记录
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18.
手术过程中是否使用植入物？
是
否
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19.
手术过程中植入物使用记录符合情况，病历中有无以下内容？
有无
有无完整的植入物条形码
有无完整的植入物条形码
在病程记录中有无相应记录
在病程记录中有无相应记录
在手术记录中有无相应记录
在手术记录中有无相应记录
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20.
是否符合三级医师查房制度
是
否
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21.
是否存在操作不合理复制病历
是
否
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22.
以下不合理复制病历情况有无出现？
有无
首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同
首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同
拟诊讨论部分重复病例特点
拟诊讨论部分重复病例特点
2次以上病程记录完全相同
2次以上病程记录完全相同
同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
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23.
该患者是否进行恶性肿瘤化学治疗
是
否
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24.
恶性肿瘤化学治疗记录中有无以下内容？
有无
医嘱记录
医嘱记录
病程恶性肿瘤化学治疗结果描述
病程恶性肿瘤化学治疗结果描述
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25.
患者抢救记录是否及时完成
是
否
不涉及
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26.
知情同意书是否规范签署
是
否
27.
需要说明的情况：
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28.
检查日期
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