下肢动脉硬化闭塞症问卷调查

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1.
Q1. 姓名
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2.
Q2. 住院号
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3.
Q3. 年龄
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4.
Q4. 性别
①男
②女
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5.
Q5. 文化程度
①小学及以下
②初中
③高中或中专
④大专及以上
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6.
Q6. 婚姻状况
①已婚
②离异
③丧偶
④未婚
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7.
Q7. 居住方式
①独居
②与配偶同住
③与子女同住
④其他
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8.
Q8. 职业状态
①在职
②退休
③无业
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9.
Q9. 家庭月收入
①＜3000元
②3000~5000元
③>5000元
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10.
Q10. 医疗付费方式
①城镇职工医保
②城乡居民医保
③自费
④其他
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11.
Q11. 确诊ASO时间（年）
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12.
Q12. 确诊ASO时间（月）
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13.
Q13. Rutherford分期
①1级（轻度跛行）
②2级（中度跛行）
③3级（重度跛行）
④4级（静息痛）
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14.
Q14. 合并其他疾病（可多选）【多选题】
①高血压
②糖尿病
③冠心病
④脑卒中
⑤慢性肾病
⑥慢性阻塞性肺疾病
⑦高脂血症
⑧其他
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15.
Q15. 合并疾病数量（种）
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16.
Q16. 服药依从性
①规律服药
②偶尔漏服
③经常漏服
④自行停药
[标题]第二部分：久坐行为问卷
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17.
Q17. 工作日-看电视、视频（小时/天）
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18.
Q18. 周末-看电视、视频（小时/天）
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19.
Q19. 工作日-使用电脑、手机、平板（小时/天）
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20.
Q20. 周末-使用电脑、手机、平板（小时/天）
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21.
Q21. 工作日-阅读、看书、看报（小时/天）
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22.
Q22. 周末-阅读、看书、看报（小时/天）
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23.
Q23. 工作日-乘坐交通工具（小时/天）
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24.
Q24. 周末-乘坐交通工具（小时/天）
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25.
Q25. 工作日-做手工、棋牌等静坐活动（小时/天）
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26.
Q26. 周末-做手工、棋牌等静坐活动（小时/天）
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27.
Q27. 工作日-坐着与人交谈、打电话（小时/天）
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28.
Q28. 周末-坐着与人交谈、打电话（小时/天）
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29.
Q29. 工作日-其他坐着或躺着的活动（小时/天）
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30.
Q30. 周末-其他坐着或躺着的活动（小时/天）
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31.
Q31. 过去7天中，平均每天起身站立或行走多少次？（次/天）
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32.
Q32. 最长一次连续坐着不动的时间（小时）
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33.
Q33. 最长一次连续坐着不动的时间（分钟）
[标题]第三部分：恐动症Tampa评分表（TSK-11）
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34.
Q54. 请选择最符合您看法的选项
[行]1.如果我进行运动，我的病情可能会加重
[行]2. 我身体的疼痛表明我需要进行休息
[行]2. 我身体的疼痛表明我需要进行休息
[行]3. 如果有人试图让我运动，我会非常紧张
[行]3. 如果有人试图让我运动，我会非常紧张
[行]4. 我的身体可能存在严重的疾病
[行]4. 我的身体可能存在严重的疾病
[行]5. 仅仅活动就会伤害我的身体
[行]5. 仅仅活动就会伤害我的身体
[行]6. 我害怕运动时会伤害自己
[行]6. 我害怕运动时会伤害自己
[行]7. 我身体的疼痛总意味着我受伤了
[行]7. 我身体的疼痛总意味着我受伤了
[行]8. 仅仅是活动就会加重我的疼痛
[行]8. 仅仅是活动就会加重我的疼痛
[行]9. 我害怕可能会无意中伤害自己
[行]9. 我害怕可能会无意中伤害自己
[行]10. 如果我不小心运动，可能会使病情更严重
[行]10. 如果我不小心运动，可能会使病情更严重
[行]11. 我害怕运动，因为运动可能会加重疼痛
[行]11. 我害怕运动，因为运动可能会加重疼痛
[列]①1-非常不同意
[列]①1-非常不同意
[列]②2-不同意
[列]②2-不同意
[列]③3-同意
[列]③3-同意
[列]④4-非常同意
[列]④4-非常同意
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35.
Q55. TSK-11总分（分）
[标题]第四部分：疼痛视觉模拟评分（VAS）
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36.
Q56. 过去一周平均的疼痛程度（0=无痛，10=最剧烈的疼痛）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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37.
Q57. 静息状态（坐着不动时）疼痛评分（0-10分）
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38.
Q58. 行走时疼痛评分（0-10分）
[标题]第五部分：简易体能状况量表（SPPB）
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39.
Q59. 双脚并拢站立10秒
①能完成（1分）
②不能完成（0分）
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40.
Q60. 半串联站立10秒
①能完成（1分）
②不能完成（0分）
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41.
Q61. 串联站立10秒
①能完成（2分）
②不能完成（完成3~9秒）（1分）
③不能完成（完成＜3秒）（0分）
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42.
Q62. 站立平衡总分（分，0~4）
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43.
Q63. 4米步行时间（秒）
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44.
Q64. 5次椅上站起时间（秒）
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45.
Q65. SPPB总分（分，0~12）
[标题]第六部分：慢性病自我效能量表（SECD6）
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46.
Q66. 您有多大信心能控制疾病带来的疲劳？（1=完全没有信心，10=完全有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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47.
Q67. 能控制疾病带来的身体不适或疼痛？
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
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48.
Q68. 能控制疾病带来的情绪困扰（如焦虑、抑郁）？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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49.
Q69. 能坚持按照医嘱服药？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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50.
Q70. 能坚持进行医生建议的锻炼？
1
2
3
4
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6
7
8
9
10
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51.
Q71. 能配合医生做好疾病的自我管理？
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
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52.
Q72. SECD6平均分（分）
[标题]调查结束，感谢您的配合！
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