学生家庭经济情况调查

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1.
学生姓名
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2.

家庭人均可支配收入(工资性收入、经营性收入、财产性收入、转移性收入)

A.≤10000元/年
10000<B≤15000元/年
15000<C≤20000元/年
20000<D≤30000元/年
E30000元/年以上
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3.

家庭房产情况

A.家住土坯房的或无房的
B .边远乡村仅1套非土坯房
C.乡镇仅1套自住房
D .城区无房且在城区租房
E.有1套城区贷款自住房
F .有两套住房及以上(包括商铺门面)
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4.

车辆情况

A.无代步汽车
B .有经营性汽车
C.有代步汽车
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5.

经商办企业情况

A .无商铺和企业
B.家庭有经营店面商铺
C .家庭办有实体企业
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6.

债务状况,非投资购房欠债(如天灾人祸、重大疾病、交通事故等):

A.20万以上
B.10万—20万(含20万)以下
C.10万(含10万)以下
D.无外债
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7.

家庭所在地域

A.家住边远地区的农村
B.家住一般乡镇或场镇
C.家住县城及周边
D家住市区级城市及周边及以上
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8.

家庭所在地交通情况

A.家庭居住地没有通公路
B.家庭居住地有简易泥巴或碎石公路
C.家庭居住地公路已硬化(水泥或油渣路)
D.家庭居住地没有通公交车或客车
E.家庭居住地有公交车或客车
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9.

家庭居住环境(家用电器使用),彩电、冰箱、电脑、电烤箱、洗衣机、空调、投影仪7件套,家庭有其中:

A. 2件及以下
B. 3件
C.4件
D. 5件及以上
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10.

家庭是否遭遇重大自然灾害,意外自然灾害 :

A.火灾或水灾
B .房屋倒塌或严重危房
C.交通事故
D.劳动事故
E .没有以上灾害情况
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11.

重大突发意外事件,近半年有家庭收入损失:

A.>5万元
B.>3万元
C.>2万元
D.>1万元
E>0.5万元
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12.

突发重大疾病状况,近1年内:

A.>20万元/年
B.>15万元/年
C.>10万元/月
D.>5万元/年
E .其他低于5万
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13.

家庭居住成员职业状况

A.父母双方在农村
B.双方城镇待业
C.父母一方为企业、社团或行政事业单位职工,另一方无固定工作
D.父母双方均为企业或社团或行政事业单位职工
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14.

家庭成员残疾情况

A. 学生父亲或母亲残疾
B. 学生本人残疾
C.学生本人或父母非残疾
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15.

家庭成员健康状况

A.有2名及以上超过半年长期患病(或月医药费2000元以上)
B.有1名半年以上长期患病(或月医药费2000元以内)
C.家庭其他成员有病(或月医药费1000元以内)
D.均健康
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16.

父母劳动能力状况

A.父母其中一方丧失劳动能力
B.父母其中一方有较弱的劳动能力
C.父母双方都具有正常的劳动能力
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17.

赡养60岁以上老人数

A.3人及以上
B.2人
C.1人
D.无
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18.

抚养未成年人数

A.单亲家庭,实际抚养子女2人及以上
B.单亲家庭,实际抚养子女1人
C.双亲家庭
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19.

家庭负担学生上学人数(除学生本人以外)

A.还有大学生2人以上
B.还有大学生1人
C.还有高中生1人及以上
D.还有初中及以下在读学生2人
E还有初中及以下在读学生1人
F其它
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20.

家庭受教育程度(除学生本人以外),居住在一起家庭成员的最高学历:

A.初中及以下
B.高中
C.专科
D.本科
E.研究生及以上
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21.

学生亲兄弟姐妹在高收费的非普惠性民办学校(含幼儿园)就读的

A.是
B.否
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