老年人健康管理调查问卷

1.
姓名
*
2.
您的性别：
男
女
3.
出生日期：_年_月_日（年龄:_）
4.
请输入您的手机号码：
*
5.
居住方式:
与家人同居
与老伴同居
独居
养老院
*
6.
你是否患有以下慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
脑卒中
慢性支气管炎
关节炎
其他（备注）
*
7.
你是否患有以下慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
脑卒中
慢性支气管炎
关节炎
其他（备注）
*
8.
你是否患有以下慢性疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
脑卒中
慢性支气管炎
关节炎
其他（备注）
*
9.
日常情绪状态（可多选）【多选题】
乐观开朗
焦虑
抑郁
孤独
烦躁
*
10.
每周社交活动次数【多选题】
＜1次
1-3次
4-6次
每天
*
11.
是否有生活自理困难（可多选）【多选题】
穿衣
洗澡
进食
行走
无困难
*
12.
是否有按时服药【排序题】
  • 是
  • 否
*
13.
是否有药物过敏史【排序题】
  • 是（过敏药物：）
  • 否
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