渌口区老年人需求问卷调查表

尊敬的老年朋友:
        您好！我们是渌口区民政社会工作服务站，为全面了解渌口区老年人的真实需求，更好的为您提供精准贴心的养老服务，开展本次问卷调查，本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于养老服务工作调研，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
55-69
70-79
80-89
90岁以上
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3.
您的健康状况
完全自理
半失能
失能
患有认知障碍
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4.
您的居住区域
农村
城市
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5.
您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
独居
居住在养老机构
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6.
您的月收入
1000元以下
1000~2000元
2001~3000元
3000元以上
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7.
你目前需要的生活照料服务有哪些【多选题】
家政保洁
助餐配餐
助浴助洁
就医购药
上门护理
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8.
您最需要的健康服务有哪些？【多选题】
定期体检
慢病管理
康复理疗
上门问诊
健康知识讲座
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9.
您平时参与的休闲娱乐活动主要是？【多选题】
广场舞健身操
下棋打牌
书法绘画
听戏唱歌
读书看报
无娱乐活动
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10.
您是否愿意参与社区老年志愿活动，兴趣小组等社会活动？
非常愿意
愿意
不愿意
视情况而定
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11.
您希望参与的社会活动形式是？【多选题】
社区志愿巡逻
老年兴趣社团
代际互动活动
政策宣传志愿
其他公益活动
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12.
您使用智能手机的熟练程度是？
完全不会使用
只会基础通话
会使用微信扫码
熟练使用常见APP
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13.
您对渌口区养老服务还有其他意见或建议吗？
问卷星提供技术支持
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