医学生心悸调查问卷

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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄是多少岁？
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3.
您的身高是多少cm？
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4.
您的体重是多少kg？
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5.
您的民族是？
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6.
您的专业是？
临床医学
基础医学
预防医学
护理学
中医学
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7.
您每日的睡眠时间有多久？
8小时
6小时
少于6小时
大于8小时
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8.
夜间醒来次数？
0
1-2
3及以上
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9.
睡前使用电子产品时长
少于1h
1-2h
3h及以上
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10.
晨起疲劳感
精力充沛
尚可
明显疲劳
极度困倦
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11.
选择您的饮食偏好【多选题】
喜冷饮
喜热食
喜辛辣
喜甜食
经常吃外卖
规律三餐
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12.
每周的运动时间
基本无运动
每周1-2次
每周3-5次
每天坚持运动
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13.
请选择您的运动强度
低强度：散步、做操、太极拳等
中等强度：快走、慢跑、骑车、爬楼梯等
高强度：跳绳、快跑、游泳等
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14.
有没有午休习惯？
从不
0-15分钟
15-30分钟
30分钟以上
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15.
自我观测面色
红润
苍白
萎黄
晦暗
潮红
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16.
自我观测舌象【多选题】
舌淡白
舌红
舌紫暗
苔白腻
苔黄腻
舌有齿痕
正常
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17.
怕冷还是怕热
怕冷
怕热
无明显偏颇
既怕冷又怕热
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18.
手心足心出汗情况
无
偶尔
经常
手足湿冷
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19.
有没有以下病史【多选题】
贫血
甲亢
心律失常
低血糖
心肌炎
焦虑症
无上述疾病
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20.
既往心悸发作频率
每日数次
每周数次
每月数次
偶发1-2次
仅特定时间，如期末周
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21.
心悸发作时长
数秒
数分钟
数小时
半天以上
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22.
心悸发作诱因【多选题】
熬夜后
空腹饥饿
情绪激动
剧烈运动
饮浓茶咖啡
突然站起
安静状态下无诱因
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23.
以下量表评定时间为过去两周内或现在
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
没有或很少有
绝大多数时间有
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24.
我无缘无故感到担心
没有或很少有
绝大多数时间有
*
25.
我容易心烦意乱或感到恐慌
没有或很少有
绝大多数时间有
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26.
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
没有或很少有
绝大多数时间有
*
27.
我的四肢抖动和震颤
没有或很少有
绝大多数时间有
*
28.
我感到我的心跳较快
没有或很少有
绝大多数时间有
*
29.
我因阵阵的眩晕而不舒服
没有或很少有
绝大多数时间有
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30.
我的指端感到麻木和刺痛
没有或很少有
绝大多数时间有
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