问卷

尊敬的女士/先生，您好！为了更客观、深入地评估留置导尿人群焦虑、疼痛程度的情况，我们诚邀您参与本次问卷调查。希望您能够配合我们完成以下问卷，本研究的所有资料仅供研究用，我们承诺为您保密。此项研究不会给您带来任何伤害，您的参与完全是出于自愿，即使中途退出此项研究，也不会给您带来任何影响。谢谢您的参与！
一、一般问卷资料
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1.
您的性别是：
A.男
B.女
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2.
您的年龄为              岁
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3.
您的婚姻状况：
A.已婚
B.未婚
C.丧偶
D.离婚
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4.
您的居住地：
A.农村
B.城市
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5.
您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专及以上
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6.
您的职业：
A.农民
B.工人
C.行政人员
D.科技医务教师
E.其他行业
F.无业
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7.
您的家庭人均月收入：
A.2000元以下
B.2000～ 4000元
C.4000～ 6000元
D.≥6000元
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8.
医疗费用支付方式：
A.医保
B.新农合
C.自费
D.其他
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9.
您是否为首次接受留置导尿：
A.是
B.否
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10.
留置尿管的时长是：
A.1-2天
B.3-4天
C.5-6天
D.≥7天
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11.
您本次留置导尿是否合并尿路感染（尿频、尿急、尿痛）
A.是
B.否
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