阎良职中学生风险家庭情况调查问卷

为全面了解学生家庭成长环境，做好学生心理健康与安全风险排查工作，本次问卷信息仅用于学校内部风险研判，严格保密，请根据真实情况填写。
*
1.
 班级
*
2.
 姓名
*
3.
【单选】性别
男；
女
*
4.
出生年月
*
5.
民族
*
6.
身份证号码
*
7.
政治面貌
*
8.
【单选】户籍
城镇；
农村
*
9.
家庭人口数
*
10.
家庭住址
*
11.
家庭监护类型（可多选）【多选题】
正常；
留守；
单亲；
离异；
重组；
二孩多孩；
祖辈看护；
父母长期务工；
家庭重大变故；
其他
*
12.
监护人1姓名及联系电话
*
13.
监护人2姓名及联系电话
*
14.
共同居住家庭成员1
*
15.
共同居住家庭成员2
*
16.
共同居住家庭成员3
*
17.
【单选】家庭管教方式
正常；
偶尔不当；
严重不当
*
18.
不当管教行为（可多选）【多选题】
无；
打骂体罚（殴打、冻饿、谩骂、侮辱、恐吓等）；
过度控制（禁闭、捆绑、限制正常社会交往、剥夺财物等）；
期望过高（学业要求苛责、家庭课业负担重、剥夺学生正常休息娱乐权利等）；
情感忽视（否定打压情感表达、漠视心理需求、转嫁自身负面情绪）；
其他
*
19.
亲子关系（可多选）【多选题】
关系良好；
关系紧张；
关系非常紧张；
沟通顺畅；
沟通较少；
难以沟通
*
20.
学生日常异常表现（可多选）【多选题】
正常；
情绪低落；
行为反常；
言语异常；
困倦嗜睡；
无故缺课；
成绩突然下降；
有自残自杀言行；
离家出走；
严重拒学厌学；
其他
*
21.
与同学关系情况（可多选）【多选题】
关系融洽；
关系普通；
交往偏少；
偶有矛盾；
孤僻独处；
遭受欺凌；
其他
问卷星提供技术支持
举报