《神经外科护理专科能力培训班》学员报名表

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1.
手机号
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
职称（请填写专业技术职称全称，如主治医师、副主任医师）
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6.
职务
无
科副主任
科主任
院长
其他
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7.
最高学历
中专
大专
本科
硕士研究生
博士研究生
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8.
北医系统
是
否
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9.
学员单位（务必写全称，以免影响报销。北医系统填写至二级学院，如北京大学基础医学院、北京大学第三医院）
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10.
国籍
中国
外籍
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11.
单位所在地（请填写省份，如河北、山东）
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12.
是否来自基层（县级以下、社区等医疗卫生机构）
否
是
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13.
工作科室
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14.
电子邮箱
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15.
您是否已完成缴费
是
否
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