痛风

*
1.
A1 您的性别：
①男
②女
2.
A2 您的年龄：年月；（周岁）*
3.
A3 A301 体重：kg；A302 身高：cm；*
*
4.
A4 居住地：
①城市
②农村
*
5.
A5 婚姻状况：
①已婚
②其他
*
6.
A6 文化程度：
①文盲
②初中及以下
③高中/中专
④大专
⑤本科
⑥研究生
*
7.
A7 工作情况：
①体力劳动者（如工人、农民、建筑工人、搬运工等）
②脑力劳动者（如办公室职员、教师、公务员、科研人员等）
③商业/服务业人员（如销售、餐饮、零售等）
④离退休人员
⑤无业/待业/家庭主妇
⑥其他
*
8.
A8 家庭人均年收入（元/年）：
①＜15000
②15000-33000
③>33000
*
9.
A9 医疗保险：
①有
②无
*
10.
A10 家族（近三代）有无痛风疾病史：
①有
②无
*
11.
A11 吸烟史：
①现在吸烟
②现在不吸烟
*
12.
A12 饮酒史：
①现在饮酒
②现在不饮酒
*
13.
A13 您每周运动（达到靶心率：(170-180)-年龄，即您达到气喘吁吁（出汗）状态时的活动）次。
14.
B1 首次症状出现时间：年月；病程：年*
*
15.
B2 是否因痛风住过院：
①是
②否
16.
B3 近一年痛风发作（复发）的次数：次*
*
17.
B4 当前痛风发作：
①首发
②复发
*
18.
B5 您痛风所处的临床分期：
①急性期（受累关节出现剧痛症状，病人疼痛难忍）
②间歇期（病人症状消失的期间，临床上病人未出现任何症状）
③慢性期（形成痛风石，有时会影响血管和肾，造成严重肾功能衰竭）
*
19.
B6 有无痛风石：
①有
②无
20.
B7 疼痛关节数：个*
21.
B8 肿胀关节数：个*
22.
B9 最近一次血尿酸水平：umol/L*
*
23.
B10 是否有伴随疾病？
1.心血管疾病
2.慢性肾脏疾病
3.糖尿病
4.高血压
5.血脂异常
6.其他）
②否
*
24.
B11 降尿酸治疗药物：
①别嘌醇
②非布司他
③苯溴马龙
④丙磺舒
⑤磺吡酮
*
25.
B12 有无使用低剂量的阿司匹林：
①有
②无
*
26.
B13 近6个月药物使用情况（可多选）：【多选题】
①秋水仙碱
②碳酸氢钠
③非甾体类消炎药
④糖皮质激素
⑤阿司匹林
*
27.
B1401 您的左脚第一跖趾关节疼痛程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.
B1402 您的右脚第一跖趾关节疼痛程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
B1403 您的全身疼痛程度：
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30.
标题
没有偶尔有时经常总是
1.您平时会忘记服药吗？
1.您平时会忘记服药吗？
2.您觉得遵医嘱服药很困难吗？
2.您觉得遵医嘱服药很困难吗？
3.当病情发生变化时，您会自行增减药量或更换药物吗？
3.当病情发生变化时，您会自行增减药量或更换药物吗？
4.外出时，您会忘记随身携带药物吗？
4.外出时，您会忘记随身携带药物吗？
5.您可以做到每天规律（定时定量进餐）饮食吗？
5.您可以做到每天规律（定时定量进餐）饮食吗？
6.您平时会注意减少/避免高嘌呤食物（如肉类、海鲜等的摄入吗？
6.您平时会注意减少/避免高嘌呤食物（如肉类、海鲜等的摄入吗？
7.您平时会摄入足量（≥500g/d）的新鲜蔬菜吗？
7.您平时会摄入足量（≥500g/d）的新鲜蔬菜吗？
8.您平时会控制富含果糖饮料（≤每月１杯果汁／可乐等）的摄入吗？
8.您平时会控制富含果糖饮料（≤每月１杯果汁／可乐等）的摄入吗？
9.在疾病缓解期，您会坚持适当运动吗？（≥30min/d、≥5次／周，或≥2.5h/周；有氧运动：慢跑、游泳、打太极拳等）
9.在疾病缓解期，您会坚持适当运动吗？（≥30min/d、≥5次／周，或≥2.5h/周；有氧运动：慢跑、游泳、打太极拳等）
10.在疾病缓解期，您会避免剧烈运动吗？（如快跑、打篮球等
10.在疾病缓解期，您会避免剧烈运动吗？（如快跑、打篮球等
11.您平时会注意避免突然受凉吗？（如避免吹冷风、注意局部保暖等）
11.您平时会注意避免突然受凉吗？（如避免吹冷风、注意局部保暖等）
12.您平时会尝试戒烟吗？（如减少吸烟量、≥1ｄ没吸烟）
12.您平时会尝试戒烟吗？（如减少吸烟量、≥1ｄ没吸烟）
13.您平时会注意避免被动吸烟吗？（如主动离开吸烟环境）
13.您平时会注意避免被动吸烟吗？（如主动离开吸烟环境）
14.您会控制含乙醇饮料的摄入吗？（男性每天饮酒量红酒≤290ｍＬ，啤酒≤1000ｍＬ，白酒≤86ｍＬ；女性每天饮酒量红酒≤145ｍＬ，啤酒≤500ｍＬ，白酒≤43ｍＬ）
14.您会控制含乙醇饮料的摄入吗？（男性每天饮酒量红酒≤290ｍＬ，啤酒≤1000ｍＬ，白酒≤86ｍＬ；女性每天饮酒量红酒≤145ｍＬ，啤酒≤500ｍＬ，白酒≤43ｍＬ）
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