用药指导服务效果回访
调查问卷
药盒标签组

尊敬的患者：

        您好！为了解您使用左氧氟沙星片及药盒标签用药指导的实际效果，我们特开展本次回访调查。

        问卷仅用于科研统计，将严格保护您的隐私，所有信息仅作研究使用，不会泄露给第三方。问卷预计3分钟完成，请根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息（可匿名填写）
*
1.
您的编号（必填）
*
2.
您的文化程度（必填）
小学及以下
中学
大专
本科及以上
3.
您的姓名（选填）
4.
联系电话（选填，方便后续疑问解答）
二、满意度评价
*
5.
1. 整体满意度评分:您对本次取药时用药交代服务是否满意?【单选题】
非常不满意
非常满意
请在此输入说明文字
*
6.
2. 内容易懂性:您认为药盒上粘贴的用法用量指导标签中的内容是否容易理解?【单选题】
非常不满意
非常满意
*
7.
3. 获取便捷性:您认为查阅药盒上粘贴的用法用量指导标签是否便捷?【单选题】
非常不满意
非常满意
*
8.
4. 实用性:您认为药盒上粘贴的用法用量指导标签对正确服药是否有帮助?【单选题】
非常不满意
非常满意
*
9.
5. 答疑及时性:若您有用药疑问，通过常规渠道获取解答的及时性如何?【单选题】
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
无用药疑问
10.
6. 其他建议【填空题】
三、用药依从性评价
*
11.
7. 您是否有时会忘记服用左氧氟沙星片?【单选题】
是
否
*
12.
8. 您是否“每日1次”服药?【单选题】
是
否
*
13.
9. 症状好转时，您是否自行停药?【单选题】
是
否
*
14.
10. 过去一周内，您是否漏服过左氧氟沙星片?【单选题】
是
否
*
15.
11. 若有漏服/未按时服药，主要原因（可多选）【多选题】
忘记了
觉得无效
担心副作用
药盒标签阅读不便
其他（若有，请补充说明）
四、安全性评价
*
16.
12. 您服药期间是否出现以下不适（可多选，无则选第一项）【多选题】
无任何不适
恶心、头晕、烦躁
皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难
肌腱疼痛/肿胀
水样便/脓血便
精神异常、癫痫发作
其他不适（若有，请补充说明）
*
17.
13. 出现不适时，您是否意识到可能是药物不良反应?【单选题】
是（准确识别）
否（误以为是其他问题）
不确定
*
18.
14. 您意识到可能是不良反应后，是否及时采取了正确措施（如停药、咨询医生/药师、就医）?【单选题】
是（及时且正确处理）
否（未处理/处理不当）
不确定
*
19.
15. 您是否清楚左氧氟沙星的用药安全要求?（如服药期间需防晒、与某些药物同服应间隔 2 小时以上）【单选题】
完全清楚
大致清楚
不清楚
【结束页】
再次感谢您的宝贵时间与真诚反馈！祝您身体健康！
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