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妊糖孕妈妈调查问卷【2】
录音中...
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姓名缩写(示例:张依依— zhang yy)
一、妊娠期糖尿病患者社会资源支持量表
填表说明:下面的问题描述了妊娠期糖尿病患者的社会支持资源情况,请您认真阅读每一个问题,然后根据自己的实际情况,选择最合适的答案选项。每个问题只有一个答案,请不要多选或漏选。
*
1.医护人员告知您如何选择食物。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
2.医护人员告知您如何检测血糖。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
3.医护人员告知您如何锻炼,如方法及时间等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
4.医护人员告知您产检的时间及注意事项。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
5.医护人员用您能理解的方式告诉您化验的结果,如血糖、糖化血红蛋白等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
6.当您和家人在一起时,他们会选择或要求选择低脂、低糖的食品。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
7.家人陪您一起来医院检查及咨询妊娠期糖尿病的相关知识。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
8.家人主动为您准备妊娠期糖尿病饮食。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
9.家人提醒您注意饮食的选择及监测血糖等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
10.家人与您一同根据血糖监测值及时调整您的饮食及运动方案。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
11.家人仔细听您描述病情。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
12.家人与您一起运动,如散步。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
13.家人制订家庭活动表来配合您管理妊娠期糖尿病。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
14.当您和朋友在一起时,他们选择或要求选择低脂、低糖的食品。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
15.朋友陪您一起来医院检查及咨询饮食等相关知识。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
16.朋友提醒您注意饮食的选择及监测血糖。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
17.朋友陪您一起运动。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
18.朋友仔细听您描述病情。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
19.邻里或社区的人会和您分享关于其他妊娠期糖尿病患者的经历,或给您一些管理妊娠期糖尿病的建议。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
20.您附近的餐馆能提供妊娠期糖尿病患者可选择的食物。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
21.您附近有店铺售卖与妊娠期糖尿病管理相关的食材或用品。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
22.您经常回想那些在管理妊娠期糖尿病过程中做得比较好的事情。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
23.您比较在意血糖的控制情况。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
24.当血糖异常时,您会调整自己的管理方案,如饮食、运动等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
25.您比较关注每周的运动量。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
26.您定期评估体重增长情况。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
27.您比较关注胎儿的发育情况。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
28.您合理安排时间进行妊娠期糖尿病管理。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
29.您在报纸、杂志或网络上看过关于如何管理妊娠期糖尿病的文章。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
30.您看过一些关于禁止吸烟、低盐低脂饮食或者运动等内容的广告。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
31.您能从网上买到适合管理妊娠期糖尿病的食品或用品(如全麦面包等)。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
32.您附近有医院或社区卫生服务中心,让您可以做相关检查及咨询。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
33.您参加了一些免费或者低费用的讲座,这些讲座为您管理妊娠期糖尿病提供支持。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
34.您获得过其他患妊娠期糖尿病孕妇的帮助,如了解糖尿病、看化验单、经验交流等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
孕期是否在职
是
否
*
35.您的工作可以调节,以便满足您的健康管理需要,如能安排时间测血糖和加餐等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
36.您的工作单位或部门制订了一些规定或者政策,使您管理妊娠期糖尿病变得更加容易,如禁止吸烟或工作间歇的锻炼等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
37.您的工作时间能协调,可以让您进行健康体检或工作间歇的锻炼等。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
*
38.您的单位有食堂,且能获取到适合管理妊娠期糖尿病的食物。
A.一点都没有
B.很少
C.一般
D.比较多
E.非常多
二、妊娠期糖尿病患者自我管理行为量表
填表说明:下面的问题描述了妊娠期糖尿病患者的自我管理行为,请您认真阅读每一个问题,然后根据自己的实际情况,选择最合适的答案选项。
选项中的“总是”代表100%的情况都做到,“经常”代表 75%的情况做到,“有时”代表50%的情况做到,“偶尔”代表25%的情况做到,“从不”代表0%的情况做到(即从来没有做到)
。每个问题只有一个答案,请不要多选或漏选。
*
1.我会按照“3次正餐,2~4次加餐”的原则进食。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
2.我会选择在正餐后2~3小时加餐。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
3.我会按照粗、细粮比例为1:2~1:4的原则搭配主食。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
4.进食土豆、山药、莲藕等富含淀粉的食物时,我会减去相对应的主食量(例如 100克的土豆可与25克的大米、小米、高粱米互换)。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
5.我会每天进食150~250克肉蛋类和豆制品。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
6.我会每天进食300~500克低脂、脱脂牛奶或无糖酸奶。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
7.我会每天进食300~500克蔬菜,其中深色叶菜占2/3以上。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
8.当血糖维持在医务人员建议的范围时,我会选择200克含糖量低的水果(如苹果、李子、樱桃、猕猴桃、柚子等)。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
9.我会控制每天摄入的油脂量在25克以内(约2~3汤匙)。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
10.我会按照循序渐进的方式进行运动。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
11.我会选择在餐后1小时开始运动(餐后1小时是从吃第一口饭算起的1小时)。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
12.我每次运动的时间持续30~40分钟。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
13.我会每周进行3~5次的有氧运动。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
14.我会选择适合自己的运动方式,如步行、游泳、孕妇体操等。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
15.我会每周固定一天测量体重。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
16.我会在相同状态下测量体重(相同状态包括相同时间段、相同衣物、同一把称)。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
17.每次测量体重后我会记录结果。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
18.我会评价体重测量结果。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
孕期是否有使用降糖药物控制血糖。
是
否
*
19.我会和医生一起商讨我的药物治疗方案。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
20.我会按照治疗方案使用药物。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
21.我会了解所用药物的作用。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
22.我会评价药物使用后的效果。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
23.我会按照医务人员建议的方案监测血糖。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
24.每次监测血糖后我会记录结果。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
25.测量血糖期间我会记录每餐的具体饮食情况。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
26.每次产检时我会向医生反馈血糖情况。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
27.我会按照医生的安排定期产检。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
28.产检时我会按照医生的建议完善相关检查(如尿酮体、眼底检查等)。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
29.当血糖出现较大波动时,我会寻找原因。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
30.如果血糖低于3.3mmol/L,我会立即进食能快速升高血糖的食物(如2~5粒葡萄糖片或2块方糖等)。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
31.如果出现不明原因的恶心、呕吐、头痛等症状,我会及时就医。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
32.如果出现尿频、尿急、尿痛、外阴瘙痒、白带异常等感染症状,我会及时就医。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
33.我有信心做好妊娠期糖尿病的自我管理。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
34.我会通过看书、电视或互联网等方式学习关于妊娠期糖尿病的相关知识。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
35.我会和家人或朋友一起探讨如何妥善管理妊娠期糖尿病。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
36.我会运用学到的知识指导日常的自我管理行为。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
*
37.在孕期自我管理的过程中遇到困难时,我会寻求他人的帮助。
A.总是
B.经常
C.一般
D.偶尔
E.从不
三、糖尿病自我管理效能量表
填表说明:以下问题均为了解您在进行下列活动时的信心,
从“1”到“10”分别代表了“完全没有信心”到“完全有信心”
。请选择最能代表您情况的数字选项。
*
1.您有信心做到每天早、中、晚餐三餐都在固定的时间、以固定的饭量吃饭吗?
*
2.当您和非糖尿病者同时进餐时,您有信心仍然坚持自己饮食的量和种类吗?
*
3.当您饥饿时,您有信心能够挑选合适的食物吗?
*
4.对于每次运动15~30分钟,每周4~5次,您有多大信心能做到?
*
5.当您在运动时,您有信心避免发生低血糖吗?
*
6.当您的血糖升高或降低时,您有信心做出正确的处理吗?
*
7.当您的身体发生变化时,您有信心对身体做出判断并及时就医吗?
*
8.您有信心控制自身糖尿病病情,使它不影响到生活吗?
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