五维度生活质量评分

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1.
日期
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2.
姓名
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3.
性别
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4.
出生年月日
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5.
住院号
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6.
行动能力
我可以四处走动，没有任何困难
我走动有轻度困难
我走动有中度困难
我走动有重度困难
我无法走动
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7.
自我自己
我能自己照顾自己，没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有轻度困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有中度困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有重度困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗澡
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8.
日常活动（如工作，学习，家务事，家庭或休闲活动）
我能进行日常活动，没有任何困难
我在进行日常活动方面有轻微困难
我在进行日常活动方面有中度困难
我在进行日常活动方面有重度困难
我无法进行日常活动
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9.
疼痛/不舒服
我没有任何疼痛或不舒服
我觉得轻度疼痛或不舒服
我觉得中度疼痛或不舒服
我觉得重度疼痛或不舒服
我觉得极度疼痛或不舒服
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10.
焦虑（如紧张、担心、不安等等）/抑郁（如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等）
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得轻度焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得重度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
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11.
我们想知道您今天健康状况的好坏。100代表你想象中最好的健康状况0代表你想象中最差的健康状况请为您今天的健康状况打一个分。
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12.
0代表完全不痛，10代表最剧烈的痛，您现在的疼痛是几分？（静息状态下和活动状态下分开填写）
静息状态下疼痛：
活动状态下疼痛（如咳嗽、翻身等）：
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