北京朝阳医院/天津市肿瘤医院乳房重建术后随访问卷

请您填写以下基本信息：*

姓名：

出生时间：年月日

身高：cm

术前体重：kg

联系电话：

手术所在医院

北京朝阳医院

天津市肿瘤医院

住院号（忘记可选填）：

乳房重建方式

腔镜假体乳房重建

开放假体乳房重建

一、术前基本情况回访

1. 术前月经状态

未绝经

绝经

绝经年龄：

2. 乳腺癌家族史

有

无

3. 生育史*

孕：产：

5. 吸烟史：

术前吸烟

目前吸烟

不吸烟

吸烟量：支/周 *

二、手术相关情况问卷：
1. 术后并发症：

无

再次重返手术室处理

于病房换药处理

4. 术后拔除引流管时间：术后天

术后穿戴弹力胸衣时间：个月*

新辅助化疗方案

忘记的话，可填忘记

6. 手术是否保留了乳头乳晕复合体：【多选题】

是

否

六、乳头乳晕复合体是否再造：【最少选择1项】

进行了乳头乳晕再造

未进行乳头乳晕再造

Breast-Q 2.0 重建术后问卷
一、社会心理健康（Psychosocial well-being）
根据您乳房的情况，在过去的 1 周里，您是否有过以下经历：

	从没有	很少有	偶尔有	经常有	一直有
1.在社交场合觉得有信心。
1.在社交场合觉得有信心。
2.情感上愿意去做自己想做的事情。
2.情感上愿意去做自己想做的事情。
3.情绪正常。
3.情绪正常。
4.觉得自己和其他女人一样的正常。
4.觉得自己和其他女人一样的正常。
5.觉得自信。
5.觉得自信。
6.穿衣服时有女人味。
6.穿衣服时有女人味。
7.认可自己的身材。
7.认可自己的身材。
8.觉得自己很正常。
8.觉得自己很正常。
9.觉得自己和其他女性一样。
9.觉得自己和其他女性一样。
10.觉得自己有吸引力。
10.觉得自己有吸引力。

二、乳房满意度（Satisfaction with breast）
根据您乳房的情况，在过去的1周里，您对以下方面满意或不满意的程度：

	非常不满意	比较不满意	比较满意	非常满意
1.您穿着衣服时整体看起来如何？
1.您穿着衣服时整体看起来如何？
2.您穿胸衣时再造乳房的形态如何？
2.您穿胸衣时再造乳房的形态如何？
3.您穿衣服时整体觉得自然吗？
3.您穿衣服时整体觉得自然吗？
4.再造乳房大小如何？
4.再造乳房大小如何？
5.您术后可以穿更修身的衣服吗？
5.您术后可以穿更修身的衣服吗？
6.您两侧的乳房位置对称吗？
6.您两侧的乳房位置对称吗？
7.您穿胸衣时觉得舒服吗？
7.您穿胸衣时觉得舒服吗？
8.再造乳房柔软吗？
8.再造乳房柔软吗？
9.两侧的乳房大小一致吗？
9.两侧的乳房大小一致吗？
10.再造乳房的外形自然吗？
10.再造乳房的外形自然吗？
11.再造乳房的位置自然吗？
11.再造乳房的位置自然吗？
12. 您的再造乳房触摸起来感觉如何？
12. 您的再造乳房触摸起来感觉如何？
13. 您的再造乳房和身体看起来融为一体吗？
13. 您的再造乳房和身体看起来融为一体吗？
14. 您的两侧的乳房看起来相称(相似)吗？
14. 您的两侧的乳房看起来相称(相似)吗？
15.您没穿衣服时整体看起来如何？
15.您没穿衣服时整体看起来如何？

三、假体满意度（Satisfaction with implants）
根据您乳房的情况，在过去的1周里, 您对以下方面满意或不满意的程度:

	非常不满意	有点不满意	基本满意	相当满意
1.您看得到的假体皱褶数量。
1.您看得到的假体皱褶数量。
2.您触摸得到的假体皱褶数量。
2.您触摸得到的假体皱褶数量。

四、胸壁健康（Physical well-being:chest）

在过去 1 周里，您是否有过以下经历：

	从没有	偶尔有	一直有
1.胸部肌肉疼痛。
1.胸部肌肉疼痛。
2.抬起或活动胳膊很困难。
2.抬起或活动胳膊很困难。
3.胸部感觉不适以至于影响睡眠。
3.胸部感觉不适以至于影响睡眠。
4.胸部感觉很紧绷。
4.胸部感觉很紧绷。
5.胸部感觉到牵扯。
5.胸部感觉到牵扯。
6.胸部感觉到隐隐作痛。
6.胸部感觉到隐隐作痛。
7.胸部感觉到对疼痛敏感。
7.胸部感觉到对疼痛敏感。
8.胸部感觉到锐痛。
8.胸部感觉到锐痛。
9.胸部感觉到钝痛。
9.胸部感觉到钝痛。
10.胸部感觉到抽动。
10.胸部感觉到抽动。
11.做过乳房手术那侧的手臂有肿胀（淋巴水肿）。
11.做过乳房手术那侧的手臂有肿胀（淋巴水肿）。

五、性健康（Sexual well-being）
在性的方面，您是否有过以下感觉：
（问题中设计性相关敏感问题，若您感觉不适宜，可选“不予作答”跳过此题。）

	从没有	很少有	偶尔有	经常有	一直有	不予作答
1.打扮后挺性感的。
1.打扮后挺性感的。
2.在性活动中感到舒适。
2.在性活动中感到舒适。
3.对性生活有自信。
3.对性生活有自信。
4.对性生活很满意。
4.对性生活很满意。
5.不穿衣服时觉得自己的胸部很性感。
5.不穿衣服时觉得自己的胸部很性感。
6.不穿衣服时挺性感的。
6.不穿衣服时挺性感的。