“老年2型糖尿病患者自我感受负担现状及影响因素分析”

尊敬的糖友：

您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。这份问卷是为了了解“老年2型糖尿病患者自我感受负担现状及影响因素研究”，共包含三个量表。请您结合自己的真实想法和日常情况，选出最贴近您感受的答案，并在对应的数字序号上打“✓”。本人会严格保护您的隐私，数据会匿名化处理、仅用于学术研究且严格保密，不会泄露给任何无关人员。衷心感谢您的支持与配合，祝您健康平安、生活愉快！

一、一般资料调查表
(一)人口统计学资料:

*

1. 性别：

①男

②女

*

2.年龄（岁）

①60~69

②70~79

③>80

*

3.文化程度：

①小学及以下

②初中

③高中/中专

④大学及以上

*

4.婚姻状况

①未婚

②已婚

③丧偶

④离异

*

6.家庭人均月收入（元）

①1000-3000

②3001-5000

③>5000

*

8.吸烟史

①无/已戒烟

②目前吸烟

*

9.饮酒史

①无/已戒酒

②目前饮酒

*

10.家族史

①无

②有

*

11.现居地住

①农村

②城镇

*

12.您的主要照顾者

①本人

②家人

(二)疾病相关资料:

*

1.个人病程

①:≤5年

②6-10年

③11-15年

④≥15年

*

2.因本病住院次数

①1次

②2次

③3次

④≥4次

*

3.目前的糖尿病治疗方式

①口服降糖药

②胰岛素注射

③降糖药+胰岛素

*

4.生活中血糖监测频率

①每天监测

②每周监测

③每月监测或更久

*

5.是否有糖尿病足

①无

②有

*

6.是否合并其他并发症

①无并发症

②有并发症

二、自我感受负担量表（SPBS）
您好!请您根据实际情况仔细阅读，在以下问题中选择最能真实形容您的感受的答案，并在合适的选项内划“√”，每题只选一个答案。

三、社会支持量表（SSRS）
以下项目反映您在社会中所获得的支持，请您认真阅读下面的选项，选择与您的实际情况最接近的选“√”。

*

.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

①无

②1-2个

③3-5个

④6个或6个以上

*

近一年来您:

①远离家人，且独居一室。

②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

③和同学、同事或朋友住在一起。

④和家人住在一起。

*

您与邻居:

①相互之间从不关心，只是点头之交。

②遇到困难可能稍微关心。

③有些邻居很关心您。

④大多数邻居都很关心您。

*

您与同事:

①相互之间从不关心，只是点头之交。

②遇到困难可能稍微关心。

③有些同事很关心您。

④大多数同事都很关心您。

*

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
A.夫妻
A.夫妻
B.父母
B.父母
C.儿女
C.儿女
D.兄弟姐妹
D.兄弟姐妹
其他成员
其他成员

*

您遇到烦恼时的倾诉方式：

①从不向任何人诉述。

②只向关系极为密切的1-2个人诉述。

③如果朋友主动询问，您会说出来。

④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

*

您遇到烦恼时的求助方式:

①只靠自己，不接受别人帮助。

②很少请求别人帮助。

③有时请求别人帮助。

④有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

*

对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：

①从不参加

②偶尔参加

③经常参加

④主动参加并积极活动。

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