不射精症患者就诊前评估问卷

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1.知情同意：本问卷用于辅助医生了解射精与高潮相关情况，不能代替诊断。本人知晓将收集姓名、出生年月及性健康信息，并同意用于本次就诊评估
A.我已阅读并同意
B.我不同意
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2.姓名
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3.出生年月（请填写“YYYY年MM月”，例如1990年05月）
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4.最困扰您的情况是
A.达到高潮很慢
B.能高潮但没有精液排出
C.无法达到高潮
D.能够射精但精液量明显少
E.其他或说不清
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5.高潮或性活动后，体外能看到精液吗
A.正常
B.明显少
C.无
D.不确定
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6.之后第一次排尿是否明显浑浊
A.否
B.是
C.不确定
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7.问题的严重程度
A.偶尔发生
B.明显延迟
C.常常不能
D.完全不能
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8.近3个月发生频率
A.少于25%
B.25%至50%
C.超过50%
D.几乎每次
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9.问题持续多久
A.少于3个月
B.3至6个月
C.6至12个月
D.1年以上
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10.这件事对您造成的困扰程度
A.轻
B.中
C.重
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11.从第一次性活动起就存在吗
A.否
B.是
C.不确定
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12.以前曾有一段时间射精或高潮正常吗
A.否
B.是
C.不确定
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13.问题开始前是否有明确事件
A.无
B.开始某种药物后
C.手术或放疗后
D.疾病或外伤后
E.心理或关系事件后
F.不确定
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14.自慰时的高潮情况
A.正常
B.延迟
C.无
D.不适用
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15.与伴侣性活动时的高潮情况
A.正常
B.延迟
C.无
D.不适用
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16.是否只在特定伴侣、方式或场景出现
A.否
B.是
C.不确定
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17.性欲与以往相比
A.正常
B.下降
C.明显下降
D.不确定
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18.勃起是否足以完成性活动
A.通常足够
B.有时不足
C.经常不足
D.不适用
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19.阴茎或会阴感觉是否下降
A.否
B.是
C.不确定
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20.目前或问题出现前是否使用抗抑郁药、抗精神病药等
A.否
B.是
C.不确定
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21.目前或问题出现前是否使用前列腺或排尿药物，例如α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂
A.否
B.是
C.不确定
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22.目前或问题出现前是否使用降压药或利尿剂
A.否
B.是
C.不确定
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23.目前或问题出现前是否使用阿片类止痛药或加巴喷丁类药物
A.否
B.是
C.不确定
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24.酒精、娱乐性药物或其他物质是否可能与问题有关
A.否
B.是
C.不确定
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25.是否患有糖尿病或明显代谢问题
A.否
B.是
C.不确定
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26.是否患有脊髓、周围神经、多发性硬化等神经系统疾病
A.否
B.是
C.不确定
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27.近期是否新发肢体无力或麻木、会阴麻木或大小便异常
A.否
B.是
C.不确定
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28.是否接受过盆腔、前列腺、膀胱、腹膜后或脊柱手术或放疗
A.否
B.是
C.不确定
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29.是否有骨盆、脊髓或会阴外伤
A.否
B.是
C.不确定
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30.是否已知低睾酮、甲状腺或泌乳素异常
A.否
B.是
C.不确定
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31.性活动、高潮或射精时是否疼痛
A.否
B.是
C.不确定
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32.是否有尿痛、尿频、排尿困难或反复感染
A.否
B.是
C.不确定
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33.精液或尿液中是否见血
A.否
B.是
C.不确定
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34.是否存在明显焦虑、抑郁、表现压力或创伤经历
A.否
B.是
C.不确定
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35.是否存在伴侣关系冲突或沟通困难
A.否
B.是
C.不确定
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36.是否长期依赖非常固定、强烈或高频的刺激方式
A.否
B.是
C.不确定
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37.目前是否有生育需求
A.否
B.当前有
C.未来可能有
D.不确定
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38.是否做过精液分析
A.未做
B.正常
C.异常
D.不清楚
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39.是否做过高潮或射精后尿液找精子
A.未做
B.未发现精子
C.发现精子
D.不清楚
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40.既往是否使伴侣怀孕或有生育史
A.否
B.是
C.不适用或不确定
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41.还有哪些重要情况希望医生知道
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