基于社会支持网络的益阳市社区智慧养老服务质量评价调查问卷

一、基本信息
*
1.
1. 您的年龄
A.60–69岁
B.70–79岁
C.80–89岁
D.90岁及以上
*
2.
2. 您的性别
A.男
B.女
*
3.
3. 您的文化程度
A.不识字或识字很少
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
*
4.
4. 您目前的居住情况
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他
*
5.
5. 您的健康状况
A.健康良好，能自理
B.一般，基本自理
C.较差，需部分帮助
D.不能自理
*
6.
6. 您是否使用智能手机
A.是
B.否
二、智慧养老服务使用情况
*
7.
1. 您是否了解或使用过社区的智慧养老服务（如智能呼叫、健康监测、线上服务等）
A.经常使用
B.偶尔使用
C.听说过，未使用
D.完全不知道
*
8.
2. 您使用过哪些智慧养老服务（可多选）【多选题】
A.紧急呼叫/一键求助设备
B.智能血压仪、血糖仪等健康监测
C.线上挂号、线上问诊
D.社区养老APP/小程序
E.智能门禁、安防监控
F.上门服务线上预约
G.未使用过
H.其他______（填空极少，可不填）
*
9.
3. 您使用智慧养老服务的频率
A.每天
B.每周
C.每月
D.很少使用
*
10.
4. 您学习使用智慧服务的难度
A.很容易
B.一般
C.比较难
D.完全不会
三、社会支持网络情况（单选）
*
11.
（请在最符合的选项上打√）
1=非常不符合
2=不符合
3=一般
4=符合
5=非常符合
*
12.
1. 子女在生活、情感上对我支持充足
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
13.
2. 亲戚、朋友经常关心帮助我
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
14.
3. 邻里之间愿意互相帮助
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
15.
4. 社区工作人员对我关心、服务到位
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
16.
5. 政府养老政策、服务对我帮助很大
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
17.
6. 志愿者、社会组织经常为老年人服务
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
四、智慧养老服务质量评价（单选）
*
18.
1=非常不满意 2=不满意 3=一般 4=满意 5=非常满意
*
19.
1. 对智慧养老服务获取便捷性的满意度
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
20.
2. 对服务响应速度、可靠性的满意度
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
21.
3. 对使用安全性、信息保护的满意度
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
22.
4. 对工作人员服务态度、专业性的满意度
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
23.
5. 对智慧养老服务总体质量的满意度
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
24.
6. 您未来是否愿意继续使用智慧养老服务
A.一定愿意
B.愿意
C.不确定
D.不愿意
E.坚决不愿意
五、问题与需求（全选择）
*
25.
1. 您使用智慧养老服务遇到的主要困难（可多选）【多选题】
A.不会操作
B.设备太少
C.收费偏高
D.服务不及时
E.担心不安全
F.没有困难
*
26.
2. 您最希望增加的服务是（可多选）【多选题】
A.健康监测
B.紧急救助
C.上门照料
D.情感关怀
E.智能设备使用教学
F.其他
问卷到此结束，再次感谢您的参与！祝您身体健康、生活愉快！
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