我以“某市社区居民糖尿病现况及相关因素调查问卷”为题,设计了这份问卷:

某市社区居民糖尿病现况及相关因素调查问卷
您好!我们正在开展社区居民健康状况调查,旨在了解糖尿病的分布及相关影响因素,问卷仅用于统计分析,信息会严格保密,恳请您的配合!
一、基本信息
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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄:
A. 18-30岁
B. 31-45岁
C. 46-60岁
D. 61岁及以上
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3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4. 您的职业:
A. 机关/事业单位
B. 企业职工
C. 个体经营者
D. 离退休人员
E. 无业/待业
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5. 您的身高(cm):;体重(kg):
二、糖尿病相关健康状况
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1. 您是否被医院确诊为糖尿病?
A. 是(确诊时间:______年)
B. 否
C. 不清楚
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2. 若确诊糖尿病,您目前的治疗方式是(可多选):【多选题】
A. 饮食控制
B. 运动调节
C. 口服降糖药
D. 注射胰岛素
E. 未治疗
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3. 您最近半年内的空腹血糖检测结果(mmol/L):
A. <6.1
B. 6.1-7.0
C. >7.0
D. 未检测
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4. 您是否有以下糖尿病相关症状(可多选):【多选题】
A. 多饮
B. 多食
C. 多尿
D. 体重下降
E. 无上述症状
三、生活方式与相关因素
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1. 您每周运动的频率:
A. 几乎不运动
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
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2. 您每天的主食(米/面)摄入量:
A. <200g
B. 200-400g
C. >400g
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3. 您每周食用甜食(蛋糕/糖果等)的频率:
A. 几乎不吃
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
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4. 您是否吸烟?
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 偶尔吸烟
D. 每天吸烟
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5. 您是否饮酒?
A. 从不饮酒
B. 偶尔饮酒(每月≤1次)
C. 经常饮酒(每月≥2次)
四、家族与既往病史
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1. 您的直系亲属(父母/兄弟姐妹)中是否有糖尿病患者?
A. 有
B. 无
C. 不清楚
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2. 您是否患有以下疾病(可多选):【多选题】
A. 高血压
B. 高血脂
C. 冠心病
D. 肥胖症
E. 无上述疾病
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