COPD患者照顾者照顾负担与焦虑抑郁状况调查问卷

第一部分:基本信息
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1.
1. 您的性别?
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的年龄?
A. 18-30岁
B. 31-40岁
C. 41-50岁
D. 51-60岁
E. 60岁以上
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3.
3. 您的文化程度?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
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4.
4. 您的家庭月收入?
A. 3000元以下
B. 3000-5000元
C. 5000-8000元
D. 8000-12000元
E. 12000元以上
*
5.
5. 您与患者的关系?
A. 配偶
B. 子女
C. 父母
D. 兄弟姐妹
E. 其他
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6.
6. 患者住院时间?
A. ≤3天
B. 4-7天
C. 8-14天
D. 15-21天
E. >21天
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7.
7. 患者病情严重程度（根据医生告知）?
A. 危重
B. 重症
C. 较重
D. 病情不明确
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8.
8. 医疗费用支付方式?
A. 医保报销为主
B. 自费为主
C. 商业保险
D. 公费医疗
E. 其他
第二部分:焦虑抑郁评估-医院焦虑抑郁量表(HADS)
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9.
A1. 我感到紧张或担心
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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10.
A2. 我能够轻松地坐下来感到放松
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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11.
A3. 我感到害怕，好像有什么可怕的事情即将发生
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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12.
A4. 我能够欢笑，看到事物有趣的一面
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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13.
A5. 我脑海中出现担忧的想法
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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14.
A6. 我感到愉快
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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15.
A7. 我能够安静地坐着感到放松
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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16.
D1. 我仍然能够享受过去喜欢的事情
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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17.
D2. 我能看到事物光明的一面
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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18.
D3. 我感觉行动迟缓
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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19.
D4. 我已经失去了对自己外表的兴趣
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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20.
D5. 我期待着享受各种事情
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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21.
D6. 我能够享受一本好书或一个好的广播/电视节目
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
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22.
D7. 我感到动作不如以前灵活
A. 完全没有（0分）
B. 偶尔有（1分）
C. 经常有（2分）
D. 几乎总是（3分）
*
23.
计分说明:
焦虑分量表(A)总分:0-21分
抑郁分量表(D)总分:0-21分
评分标准:0-7分为正常，8-10分为可疑，11-21分为肯定存在焦虑/抑郁
第三部分:影响因素评估
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24.
11. 医护人员是否及时、清晰地向您说明患者的病情变化和治疗方案?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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25.
12. 您对患者病情信息的了解程度?
A. 完全不了解
B. 了解很少
C. 部分了解
D. 基本了解
E. 完全了解
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26.
13. COPD 治疗费用给您家庭带来的经济负担?
A. 无负担
B. 轻度负担
C. 中度负担
D. 重度负担
E. 极重负担
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27.
1.您是否认为您所照料的病人会向您提出过多的照顾 要求?
没有

选项2
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