【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

同学：

      你好！本问卷旨在了解江苏卫生健康职业学院 “一站式” 学生社区建设中你的参与现状与需求，为优化社区服务、提升学生主体性提供依据。问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究，请根据实际情况如实填写。感谢支持！
*
1.您的性别:
男
女​
*
2.您的年级:
大一
大二
大三
*
3.您的专业:
临床医学
中医学
针灸推拿
预防医学
护理
助产
药学
中药学
医学检验技术
医学生物技术
药品经营与管理
康复治疗学
中医康复技术
医学美容技术
康复治疗技术
美容美体艺术
健康管理
婴幼儿托育服务与管理
老年保健与管理
医学营养
智慧健康养老服务与管理
信息资源管理
智能医疗装备技术
医疗器械维护与管理
医学影像技术
放射治疗技术
卫生信息管理
健康大数据管理与服务
*
4.您是否参与过社区相关组织（如自管会、学生会、医学类社团、一站式学生助理）:
是
否​
*
5.您每周参与社区事务 / 活动的时间:
1小时以内
1-3小时
3-5小时
5小时以上​
*
6.您是否主动关注社区建设相关信息（如通知、活动计划）:
从不
偶尔
经常
总是​
*
7.社区开展活动时，您的参与意愿:​
完全不想参与
被动参与（如被要求）
有兴趣才参与
主动报名参与​
*
8.当社区征集管理建议（如规则制定、服务优化）时，您的态度:
从不回应
偶尔回应（如被提醒）
有合适建议就回应
主动建言献策​
*
9.您是否有过自主策划社区活动的想法:​​
从未有过
有过但未实施
尝试过但未成功
成功策划过​
*
10.在社区生活中，遇到问题（如设施故障、服务不满）时，您的做法:​
默默忍受
向同学抱怨
通过社区组织反映
直接与管理部门沟通并推动解决​
*
11.您认为自己在社区自我管理（如作息自律、公共区域维护、宿舍环境维护）方面的表现:
较差
一般
较好
优秀​
*
12.您是否愿意参与社区自主服务（如帮助同学解答专业疑问、协助社区秩序维护、活动组织等）:
完全不愿意
不太愿意
愿意
非常愿意​
（三）专业融合参与​
*
13.您是否希望社区活动融入医学专业元素（如急救培训、健康科普等）:​
完全不希望
无所谓
希望
非常希望​
*
14.若有医学特色社区活动（如自主组织健康宣讲、实训技能交流），您的参与意愿:​
完全不参与
看情况参与
积极参与
愿意牵头组织​
*
15.您认为参与社区活动对提升专业素养（如沟通能力、实操技能）的帮助:
无帮助
帮助较小
有一定帮助
帮助很大​
*
16.您对当前社区管理模式的感受:​
过度管控（缺乏自主空间）
管控适度
放任自流（无人引导）
不清楚​
*
17.您认为社区是否有足够的自主参与渠道（如议事会、座谈会、意见箱）:​
完全没有
较少
较多
非常充足​
*
18.您认为学校/辅导员对学生自主参与社区建设的引导:
缺乏引导
引导形式化
有一定引导
引导到位且有效​
*
19.社区现有服务（如后勤维修、学业支持、心理咨询、职业咨询、文化休闲等）满足您需求的程度:​
完全不满足
不太满足
基本满足
完全满足​
*
20.您认为社区在以下哪些资源供给方面存在不足:​【多选题】
活动场地
专业指导（如专业教师参与）
经费支持
时间协调（如避开实训）
技能培训
其他（请注明）​
（三）学生组织作用​
*
21.您认为学生会、自管会、社区助理等组织在反映学生需求方面的效果:​
完全没效果
效果较差
效果一般
效果较好​
*
22.医学类社团（如刮痧社、功法社、推拿社、国医经络养生社、崇瑞堂中医社、中药社）在社区建设中的作用:
无作用
作用较小
有一定作用
作用显著​
*
23.您最希望通过社区提升哪些能力:​【多选题】
自主管理能力
沟通协调能力
专业实操能力
职业规划能力
团队协作能力
其他（请注明）​
*
24.您理想的社区活动形式:​【多选题】
学生自主策划实施
师生共同组织
跨专业联合开展
与医院/社区医疗机构合作
线上线下结合
其他（请注明）​
*
25.哪些激励方式能吸引您持续参与社区建设:​【多选题】
综合素质评价加分
专业实践学分认定
职业技能证书培训机会
评优评先优先
医学专家指导
其他（请注明）​
*
26.您对江苏卫生健康职业学院 “一站式” 学生社区建设的其他建议:
问卷星提供技术支持
举报