老年人心理健康状况及影响因素调查问卷
问卷说明
尊敬的老年朋友:
您好!我们正在进行一项关于老年人健康与生活的调查研究，旨在了解您的身心健康状况及日常生活，以便为社区和政府部门提供参考，更好地为您和同龄人提供服务与支持。
本次调查采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。答案没有对错之分，请您根据您的真实情况和感受放心填写。
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老年人心理健康状况及影响因素调查问卷
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1. 您的性别是？
男
女
*
2. 您的年龄是？
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3. 您的文化程度是？
没上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
4. 您的婚姻状况是？
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
*
5. 您目前的居住情况是？
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
住养老院
*
6. 您的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人积蓄
其他
*
7. 您的健康状况自评如何？
很好
较好
一般
较差
很差
*
8. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
关节炎
慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
其他慢性病
无上述慢性病
*
9. 您平均每周参与的社交活动有哪些？（可多选）
【多选题】
与家人聚会
与朋友交往
参加社区组织的活动（如老年大学、兴趣班）
参与宗教或信仰活动
志愿者活动
其他社交活动
几乎不参加社交活动
*
10. 您日常的休闲娱乐方式有哪些？（可多选）
【多选题】
看电视/听广播
阅读书报/杂志
下棋/打牌/麻将
散步/慢跑/太极拳等运动
养花草/宠物
唱歌/跳舞/乐器
上网（看新闻、聊天、娱乐等）
其他
*
11. 您目前的睡眠质量如何？
很差
很好
*
12. 您认为以下哪些因素对老年人心理健康最重要？（每行选择一项）
非常不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要
家人的关心与陪伴
家人的关心与陪伴
身体健康状况
身体健康状况
经济收入稳定
经济收入稳定
社交活动丰富
社交活动丰富
生活环境舒适安全
生活环境舒适安全
*
13. 请对您近期的以下情绪状态进行评价（1分表示几乎没有，5分表示几乎总是）
1
2
3
4
5
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
感到紧张、焦虑或坐立不安
感到紧张、焦虑或坐立不安
对做事情提不起兴趣或乐趣
对做事情提不起兴趣或乐趣
感到孤独
感到孤独
感到自己没用或有负罪感
感到自己没用或有负罪感
*
14. 当您遇到烦恼或心理压力时，通常会向谁求助？（请按求助意愿从高到低排序）
【请选择
全部
项并排序】
配偶
子女
其他家人（如兄弟姐妹）
朋友或邻居
社区工作人员或志愿者
专业心理医生或咨询师
自己扛着，不向人求助
其他
*
15. 您的姓名（选填，仅用于识别问卷，我们会严格保密）：
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