家庭经济情况调查问卷

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1.
姓名
*
2.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
3.
您家庭常住总人口数：人*
4.
您家庭中有收入来源的人数：人*
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5.
 您家庭需赡养/抚养的人员情况（可多选）：【多选题】
无赡养抚养负担
赡养60岁及以上老人______人
抚养0-18岁未成年子女______人
抚养在校大学生______人
抚养无劳动能力/残疾家属______人
其他
*
6.
 您家庭需赡养的老人有无退休金：【多选题】
有
无
其他
*
7.
您个人月均税后收入：
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
*
8.
您家庭月均总收入（含所有成员收入）：
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001-30000元
30001-50000元
50000元以上
*
9.
 您家庭收入主要来源（可多选）：【多选题】
工资薪金
经营收入
投资理财
房租收入
退休金
其他
*
10.
您家庭月均总支出：
3000元及以下
3001-6000元
6001-10000元
10001-20000元
20000元以上
*
11.
您家庭主要支出项目（可多选）：【多选题】
基本生活开销
子女教育
老人赡养
医疗费用
房贷
车贷
房租
保险费用
其他
*
12.
 您家庭是否有负债（房贷、车贷、信用贷等）：
无负债
有，月均还款金额元，负债主要类型
*
13.
您家庭每月收支情况：
收入远大于支出，有较多结余
收入略大于支出，略有结余
收支基本平衡
支出大于收入，存在经济压力
*
14.
您家庭住房情况：
自有商品房
自建房/宅基地房
保障性住房
租房
与父母同住
公司宿舍
其他
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15.
您家庭是否有私家车
无
有
*
16.
您家庭是否有大额资产（存款、理财、房产等）：
无
有
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17.
您及家庭成员健康状况：
均健康
本人有慢性疾病/重大疾病
配偶/父母/子女有慢性疾病/重大疾病
家属有残疾/失能情况
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