初发哮喘患者随访问卷

您好！本次随访旨在系统了解您哮喘发病后的病情变化、症状控制情况、治疗依从性及生活质量，为您制定更个体化、规范化的诊疗与长期管理方案提供依据。 
本问卷所有信息仅用于临床随访与健康评估，严格遵循医学伦理与隐私保护原则，您的个人资料及回答内容将予以保密，不对外泄露。问卷内容不涉及诊断之外的敏感信息，填写过程大约需要5–10分钟，答案无对错之分，请根据您近期真实感受与实际情况如实填写。
如在填写过程中有任何疑问，可随时向医护人员咨询。感谢您的理解与配合，祝您病情平稳、早日康复！
姓名：    年龄：岁   电话：*
*
性别
男
女
身高：cm     体重：kg          填写日期：年月日*
*
第几次填写:
1
2
3
4
*
您是否合并有其他疾病，如过敏性鼻炎、特应性皮炎等。如有，请填写:
*
您有无过敏史，如药物、花粉等过敏。如有，请填写:
*
您家里人是否有哮喘、过敏性疾病等疾病，如有，请填写:
问卷星提供技术支持
举报