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您好！我们正在进行一项关于孕妇中医体质的调查研究，旨在了解孕妇在孕期、分娩、产后42天三个不同阶段中医体质变化。本次调查采用匿名方式，可能需要花费您2-3分钟的时间，您的回答将被严格保密，仅用于数据分析和研究。非常感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！
姓名
*
年龄
*
联系电话
*
您目前是孕期、分娩前后、产后42天？
孕期
分娩前后
产后42天
*
您现在的孕周是？
*
您的预产期是？
请根据您近一个月的感受填写
阳虚质
*
1.您手脚发凉吗？
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您感觉怕冷、衣服比别人穿的多吗？
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您比别人容易患感冒吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或怕吃(喝)凉东西吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗?
没有
很少
有时
经常
总是
阴虚质
*
1.您感到手脚心发热吗？
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您感觉身体、脸上发热吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您皮肤或口唇干吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您口唇的颜色比一般人红吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您容易便秘或大便干燥吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您面部两颧潮红或偏红吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您感到眼睛干涩吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
8.您感到口干咽燥、总想喝水吗?
没有
很少
有时
经常
总是
气虚质
*
1.您容易疲乏吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您容易心慌吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您容易头晕或站起时晕眩吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您比别人容易感冒吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您喜欢安静、懒得说话吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您说话声音低弱无力吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
8.您活动量稍大就容易出虚汗吗?
没有
很少
有时
经常
总是
湿热质
*
1.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您脸上容易生痤疮或皮肤容易生疮疖吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您感到口苦或嘴里有异味吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)
没有
很少
有时
经常
总是
痰湿质
*
1.您感到胸闷或腹部胀满吗吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您腹部肥满松软吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您有额部油脂分泌多的现象吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您嘴里有黏黏的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
8.您活动量稍大容易出虚汗吗？
没有
很少
有时
经常
总是
血瘀质
*
1.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您的两颧部有细微血丝吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您身体上有哪里疼痛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您容易有黑眼圈吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您容易忘事(健忘)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您口唇颜色偏黯吗?
没有
很少
有时
经常
总是
特禀质
*
1.您没有感冒时也会打喷嚏吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替时、气候变化时)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗 ?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
没有
很少
有时
经常
总是
气郁质
*
1.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您容易精神紧张、焦虑不安吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您多愁善感、感情脆弱吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您容易感到害怕或受到惊吓吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您胁肋部或乳房胀痛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您无缘无故叹气吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗?
没有
很少
有时
经常
总是
平和质
*
1.您精力充沛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
2.您容易疲乏吗?*
没有
很少
有时
经常
总是
*
3.您说话声音低弱无力吗?*
没有
很少
有时
经常
总是
*
4.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?*
没有
很少
有时
经常
总是
*
5.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗?*
没有
很少
有时
经常
总是
*
6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
没有
很少
有时
经常
总是
*
7.您容易失眠吗?*
没有
很少
有时
经常
总是
*
8.您容易忘事(健忘)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
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