城市社区老年人心理健康状况与服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

  您好！为了解城市社区老年人的心理健康状况，提升社区为老服务水平，我们特开展此次调查。本问卷采用匿名形式，答案无对错之分，仅用于学术研究。您的真实回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！


  填写说明： 请在符合您情况的选项前打“✅”，或在“____”上填写相应内容。
*
1.
你的性别
A.男
B.女
*
2.
你的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
*
3.
你的婚姻状况
A.已婚（与配偶同住）
B.丧偶
C.离异或未婚
*
4.
你的受教育程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
5.
你目前的居住方式
A.独居
B.仅与配偶同住
C.与子女同住
D.与子女、孙辈同住
*
6.
如何评价自己的身体健康状况
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
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7.

您目前患有几种慢性病（高血压、糖尿病、心脏病、关节炎等）

A.0种
B.1-2种
C.3种及以上
*
8.

您的日常生活自理能力（如吃饭、穿衣、洗澡、上下楼梯）如何

A.完全自理
B.基本自理
C.需要他人帮助
D.完全依赖他人
*
9.

 在过去两周内，您是否经常感到以下情绪？

【多选题】
A.对以前感兴趣的事情不再感兴趣
B.感到心情低落、沮丧或绝望
C.感到孤独或与别人疏远
D.感到紧张、焦虑或坐立不安
E.很少或几乎没有负面情绪
*
10.

您与子女/晚辈的交流频率是？

A.每天联系（见面或电话/视频）
B.每周1-2次
每月1-2次
很少联系
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11.
当您遇到烦心事时，您首先会找谁倾诉？
A.配偶
B.子女
C.兄弟姐妹/亲戚
D.邻居/朋友
E.社区工作人员
F.谁也不说，自己忍着
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12.
 您的子女或晚辈在生活上对您的照顾程度如何？
A.照顾非常周到
B.照顾比较周到
C.偶尔照顾
D.基本无法照顾
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13.
您的家庭成员（包括子女、配偶）是否支持您参加社区活动？
A.非常支持
B.比较支持
C.无所谓
D.不太支持
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14.
您对目前居住社区的整体环境（绿化、卫生、安全）是否满意？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
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15.
您步行15分钟内，是否方便到达以下场所？（可多选） 【多选题】
A.社区活动室/老年大学
B.小公园/健身广场
C.社区卫生服务中心/药店
D.超市/菜市场
E.以上都不方便
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16.
您参与社区活动（如棋牌、舞蹈、唱歌、手工等）的频率是？
A.每周3次以上
B.每周1-2次
C.偶尔参加
D.从不参加
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17.
您所在的社区是否提供过心理健康相关的服务（如心理讲座、心理咨询、情绪疏导）？
A.有，并且我知道
B.有，但我不知道在哪里/什么时候
C.没有提供过
D.不清楚
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18.
如果社区提供心理咨询服务，您最希望的形式是？ 【多选题】
A.一对一的面谈咨询
B.心理健康知识讲座
C.老年人团体活动（如互助小组）
D.电话或线上咨询
E.上门心理关怀
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19.
您是否会使用智能手机进行以下操作？（可多选） 【多选题】
A.接打电话
B.微信聊天/视频通话
C.看短视频/新闻
D.网上购物/支付
E.基本不会使用智能手机
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20.
总体而言，您对自己目前的生活感到满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
*
21.

您认为在社区生活中，最让您感到困扰或压力的问题是什么？（可多选） 

【多选题】
A.身体疾病带来的痛苦
B.子女不在身边的孤独感
C.经济压力（退休金不够用）
D.没有朋友/社交圈子窄
E.社区活动太少或太远 F.不会使用智能设备，感觉跟不上时代
G.其他
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22.

如果社区未来开设“老年心理健康服务站”，您愿意尝试使用吗？

A.非常愿意
B.愿意
C.看情况
D.不愿意
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