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中老年人心理健康风险预测调查问卷
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尊敬的中老年朋友：
您好！我们正在进行一项关于中老年人心理健康状况的调查研究。本问卷旨在了解35岁及以上中老年人的社会支持状况与心理健康需求，为制定更有效的中老年人服务政策提供科学依据。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。您的回答对我们的研究非常重要，衷心感谢您的参与和支持！
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1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
岁
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3. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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4. 您目前的居住状况:
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
与其他亲属同住
其他:
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5. 您的婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
其他:
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6. 您是否有子女?
有（数量:____个）
无
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7. 您的职业状态:
全职
兼职
自由职业
创业
待业
退休
其他:
*
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8. 您的经济来源（可多选）:
【多选题】
工资薪酬
经营收入
投资收益
子女赡养（适用于退休群体）
养老金
政府补贴
亲友资助
其他:
*
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9. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等）？
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑梗死
关节炎
其他：______
无慢性病
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10. 您有多少关系密切、可以获得支持和帮助的朋友?
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
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11. 近一年来，您的居住状态是?
远离他人，独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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12.您与邻居的熟悉和互助程度如何?
互不认识，从不往来
认识但仅点头之交，无互助
认识并有简单互助（如临时照看、借物）
关系融洽，经常互相帮助或聊天
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13.在您的工作或日常社交圈中，您感觉周围的同事或伙伴对您的关心程度如何?
大家各自忙碌，互不关心
遇到困难时，个别人会表示关心
有一些同事/伙伴很关心我
大多数同事/伙伴都很关心我
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14.过去遇到急难情况时，您获得经济支持/实际帮助的来源是？
【多选题】
无任何来源
下列来源（可多选）：配偶/恋人
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
社区/街道
社会组织/公益团体
其他：________
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15.过去遇到急难情况时，您获得安慰和关心的来源是?
【多选题】
无任何来源
下列来源（可多选）：配偶/恋人
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
社区/街道
社会组织/公益团体
其他：________
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16. 您遇到烦恼时的倾诉方式是?
从不向任何人诉说
只向关系极为密切的1-2个人诉说
如果朋友主动询问，您会说出来
主动诉说烦恼，以获得支持和理解
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17. 您遇到烦恼时的求助方式是?
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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18. 您参与有组织的社交活动（如社区活动、老年大学、团体旅游、志愿服务等）的频率是?
从未参加
每年少于几次
每月1-2次
每周1次或更多
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19.总体而言，您对自己目前拥有的社会支持网络（来自家庭、朋友、社区等各方面的关系与资源）感到满意吗?
不太满意
基本满意
比较满意
非常满意
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20.您是否有过心里发慌、坐立不安，总觉得不踏实?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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21. 您是否控制不住地担心自己的身体状况，（比如怕生病、怕病情加重）?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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22. 您是否对很多事情都放心不下（比如子女的生活、家里的开销）?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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23. 您是否感到神经总是绷着，很难放松下来?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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24. 您是否因为心里不踏实而坐立不安、难以静坐?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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25. 您是否变得容易发脾气，对家人或邻居没耐心?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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26. 您是否总觉得有不好的事情要发生，心里害怕?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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27. 您是否担心自己老了没人照顾，以后生活没依靠?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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28.您的睡眠是否因思虑过多而受到影响（如难入睡、易醒）?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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29. 您是否因为一点小事就过度担心，怎么也停不下来?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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30.您是否对以前喜欢做的事（比如遛弯、养花、听戏）提不起兴趣了?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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31. 您是否感到心里闷闷不乐，觉得生活没盼头?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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32. 您的睡眠是否变差（比如难以入睡、易醒、醒得早，或睡得太多）?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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33. 您是否常感到浑身没力气，什么都不想干?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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34. 您的胃口是否明显变差，或者总想吃东西?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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35. 您是否觉得自己没用，给家人添麻烦了?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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36. 您是否注意力不集中、 记性变差，（比如看报纸、看电视时注意力很难集中）?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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37. 您是否因为心情不好而不想跟人说话、不想出门，就想自己待着?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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38. 您身上总出现不明原因的疼痛（比如头疼、腰酸），又查不出问题?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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39. 您是否觉得活着没什么意思，甚至有过伤害自己的想法?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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40. 您是否动作/说话变慢，或坐立不安、烦躁易怒?
完全没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
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41. 这些情绪是否影响您的日常生活、家务、社交或心情?
没有影响
有一些影响
影响比较大
影响非常大
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