新瑞鹏订单班报名表

一、基本信息
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的民族：
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4.
政治面貌：
中共党员
共青团员
群众
其他
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5.
健康状况：
良好
过往有手术史
过往有过敏史
其他
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6.
请输入您的身份证号码：
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7.
请输入您的手机号码：
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8.
您的家庭住址：
*
9.
您所在或者毕业的高校名称：
10.
所在系部：    
专业：    
年级：    
班级：     
推荐老师姓名：
*
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11.
您的学号：
12.
紧急联系人：    
关系：    
电话：
*
*
13.
请输入您的邮箱：
*
14.
请问您是否养宠？
是
否
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